Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости лечение

Эпифизеолиз: симптомы и лечение

Эпифизеолиз — основные симптомы:

  • Боль в тазобедренном суставе
  • Боль в колене
  • Повышенное артериальное давление
  • Боль в конечностях
  • Нарушение походки
  • Хромота
  • Отечность в пораженном месте
  • Появление растяжек
  • Укорочение одной ноги
  • Гематома на поврежденной зоне
  • Атрофия мышц голени
  • Атрофия мышц ягодиц
  • Больная нога разворачивается наружу
  • Низкая активность поврежденной конечности

Эпифизеолиз – это поражение зоны ростовой пластинки кости.

Оглавление:

Под этой областью подразумевается часть хрящевой ткани, которая размещается на конце длинных костей и постоянно развивается. От формирования ростовой пластины зависит длина и форма кости у взрослого человека.

Кости растут от участка ростовой пластины. Когда организм перестаёт развиваться, эта зона закрывается, и кости перестают расти.

Формируется эпифизеолиз чаще всего у детей юношеского возраста. По статистике, заболевание развивается в 15–30% случаев, и пациенту в такой ситуации нужна срочная помощь специалистов. Восстановительный период у детей проходит довольно быстро. А вот у взрослых такой недуг не появляется вовсе, так как организм уже построен и все области роста костей закрыты.

Согласно международной классификации болезней МКБ 10 заболеванию присвоен код – М 91–93, в зависимости от локализации поражения.

Этиология

В группу людей, у которых может появиться разрушение эпифиза, относятся такие категории:

  • мужской пол;
  • быстро растущие дети;
  • дети, занимающиеся подвижными видами спорта – спорт, баскетбол, гимнастика;
  • излишняя подвижность на отдыхе.

Недуг может диагностироваться по причине травматического эпифизеолиза, а также от проблем с эндокринной системой.

У совсем маленьких детей болезни такого плана совсем не появляются, так как главная причина развития перелома – это активный способ жизни.

Также повреждение костей может быть вызвано генетикой и особенностями строения тела. Бывали в медицине случаи, когда доктора диагностировали перелом у слишком худых и сильно высоких детей. Такое патологическое действие может провоцироваться неправильным кровообращением головки кости. По этой причине она становится хрупкой и процесс минерализации ухудшается.

В подростковом возрасте недуг прогрессирует от хронических проблем с почками, а ещё при нарушении гормонального фона.

Классификация

По данным исследований, ребёнок может заболеть одной из 9 форм перелома. Согласно систематизации Салтера-Харриса патология делится на такие типы:

  • I тип – поперечный перелом, формирующийся через всю ростковую зону, развивается в 6% случаев и характеризуется разрушением эпифизарной пластинки;
  • II тип – проявляется в ростовой зоне повреждённой части, немного затрагивается метафиз, но не повреждается эпифиз, эта форма встречается в 75% случаев;
  • III тип – место поражения кости проходит через ростковую область, не повреждая метафиз, характеризуется этот вид отрывом определённой части эпифиза и может диагностироваться у 8% больных;
  • IV тип – повреждение распространяется и на эпифиз, и на метафиз, формируется у 10% детей;
  • V тип – проявляется от сдавливания кости, встречается всего в 1% случаев.

Эта систематизация болезни была дополнена Рангом и Огденом:

  • VI тип – повреждается периферическая область роста, что приводит к появлению костного мостика и углового изменения конечностей;
  • VII тип – изолированное поражение области роста;
  • VIII тип – перелом в зоне ростовой пластины с нарушением энхондрального роста кости, во время такого процесса хрящевая ткань переходит в костную;
  • IX тип – повреждается надкостница, возможно нарушение строения окостенения.

Развиваться такой патогенный недуг может в любой области тела, где есть растущие кости. Довольно часто переломы встречаются в плечевой кости, большеберцовой кости, шейке и головке бедренной кости, наружной лодыжке, лучевой кости, в трубчатых костях.

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости может отмечаться в хронической и острой стадии. При этом степени нарушения функциональности сустава могут быть лёгкими, средними и тяжёлыми. Смещение эпифиза кзади также может быть в 3 формах:

  • лёгкая – до 30 градусов;
  • средняя – до 50 градусов;
  • тяжёлая – более 50 градусов.

Симптоматика

Травматический эпифизеолиз не развивается в характерной симптоматике. Ребёнок в момент перелома жалуется на такие проявления:

  • болевой синдром, который прогрессирует при нагрузке на ось;
  • появляется гематома на повреждённой зоне;
  • формируется отёчность через определённое время после травмы;
  • низкая активность повреждённой конечности.

Клиническая картина также может проявляться не от получения травмы, а при появлении патологического процесса в самой кости. Тогда у больного может появляться такая симптоматика:

  • боли в тазобедренном и коленном суставах, которые имеют периодический характер;
  • нарушенная походка, появляется хромота;
  • больная нога разворачивается наружу;
  • заметное укорочение нижней конечности.

В определённых случаях прогрессирования недуга, у больного могут появляться растяжки, атрофирование мышц голени и ягодиц, повышаться значение кровяного давления.

Диагностика

Диагностировать юношеский эпифизеолиз головки бедра должен опытный врач-травматолог. В рамках исследования доктору нужно собрать анамнез, определить клиническую картину и направить больного на обследование. Распознать недуг можно при инструментальной диагностике:

Для проведения лабораторных исследований у доктора должны быть основательные причины, например, подозрение на формирование недуга по причине нарушения гормонального фона.

Лечение

После определения диагноза «эпифизеолиз наружной лодыжки» или «шейки бедренной кости» больному назначается терапия. Лечение доктора назначают только после того, как выявлен тип повреждения и стадия. Лучший способ для устранения причины повреждения и симптоматики – это хирургическое вмешательство.

На сегодня в терапии недуга доктора не используют внутрисуставную технологию оперирования, так как вправление бедренной головки открытым способом может провоцировать асептический некроз, осложнённую суставную подвижность.

Если нужно устранять эпифизеолиз лучевой кости или в любом ином районе, доктора сразу же опираются на тип диагностированного перелома. Таким образом, пациентам проводится лечение такими способами:

  • 1 тип – больному делается гипсовая иммобилизация, зачастую применяется хирургическое лечение; для воссоздания прежнего состояния костной оси ребёнку устанавливается специальный штифт для удержания отломков, или же вводят спицы в шейку и головку бедра, убираются все хирургические инструменты после срастания зоны;
  • 2 тип – восстановление происходит довольно быстро при помощи иммобилизационной повязки на гипсовой основе, довольно редко делается операция спицами или трансплантатами;
  • 3 тип – повреждение этой формы часто встречается у подростков, и больному требуется срочная хирургическая помощь, части сустава фиксируются изнутри специальными инструментами;
  • 4 тип – устранение полностью смещённого эпифиза проводится исключительно оперативным методом, больному проводится закрытая репозиция частей с помощью вытяжения скелета, а потом доктора делают остеосинтез головки и шейки бедра с использованием спиц и трансплантата;
  • 5 тип – терапия проводится наложением повязки на гипсовой основе, очень редко используется оперативная помощь.
Предоставляя больному оперативную помощь, доктора ставят перед собой цель в дальнейшем уменьшить и предотвратить перелом бедренной головки, чтобы ростковая область не закрылась полностью.

Осложнение

Если не начать вовремя устранять эпифизеолиз головки бедра, то вскоре смещение может только прогрессировать и начнётся полная остановка роста повреждённой кости. Это грозит появлением асимметрии нижних конечностей во взрослой жизни. Также несвоевременная терапия болезни может привести к некрозу и хондролизу.

Профилактика

На сегодня единственной мерой профилактики юношеского эпифизеолиза головки бедренной или плечевой кости является снижение травматизации. Физическая активность должна быть в меру. Также родители должны следить за здоровьем ребёнка и при малейших проблемах обращаться за медицинской помощью.

Если Вы считаете, что у вас Эпифизеолиз и характерные для этого заболевания симптомы, то вам может помочь врач ортопед-травматолог.

Также предлагаем воспользоваться нашим сервисом диагностики заболеваний онлайн, который на основе введенных симптомов подбирает вероятные заболевания.

О причинах, симптомах и лечении эпифизеолиза головки бедренной кости

Елена Полякова, врач

  1. 5
  2. 4
  3. 3
  4. 2
  5. 1

(0 голосов, в среднем: 0 из 5)

Смещение эпифизарной части бедренной кости — это довольно редкая патология у подростков, которая носит название «юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости». Чаще данное заболевание диагностируется у мальчиков в переходном возрасте (с 11 до 14 лет). Однако известны случаи и более раннего развития заболевания. Специфика юношеского эпифизеолиза в том, что он трудно диагностируется и поэтому лечение достаточно сложное (в большинстве случаев требуется хирургическое лечение). Рассмотрим подробно причины, симптомы и лечение патологии.

Почему появляется

Причина юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости — дисбаланс между гормонами роста и половыми гормонами. На фоне дефицита половых гормонов начинается чрезмерная активность гормона роста, в результате чего происходит снижение механической прочности проксимальной зоны бедренной кости. Ослабление костной структуры провоцирует смещение проксимального эпифиза бедра.

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости — это не редкое, заболевание подросткового возраста

То, что гормональный дисбаланс — главная причина эпифизеолиза у подростков, подтверждено клинически. Кроме того, наличие нарушения равновесия в гормонах подтверждает тот факт, что у 68 % пациентов с диагностированной болезнью бедренной кости параллельно наблюдают признаки задержки полового развития, нарушение обмена веществ, сахарный диабет. Сложность лечения заключается в том, что часто к врачу обращаются на поздних стадиях, — дело в том, что заболевание характеризуется длительным бессимптомным течением.

Как развивается

Механизм юношеского эпифизеолиза характеризуется медленным смещением проксимально расположенного эпифиза бедренной кости по направлению назад и вниз. От степени смещения головки кости бедра зависит интенсивность проявления признаков патологии.

Эпифизеолиз может протекать остро либо хронически и иметь три степени развития:

  • I степень — происходит смещение головки эпифиза на ⅓ шейки бедра, шеечно-эпифизарный угол сокращается до 30 градусов.
  • II степень — головка эпифиза смещается наполовину либо шеечно-эпифизарный угол сокращается до 30–50 градусов.
  • III — головка эпифиза смещается более чем наполовину, шеечно-эпифизарный угол сокращается более чем на 50 градусов.

Как проявляется

Среди возможных клинических проявлений юношеского эпифизеолиза могут быть:

  • Боли в паховой или коленной области, возникающие после нагрузки.
  • Хромота и повышенная утомляемость пораженной конечности.
  • Ограниченное движение в области тазобедренного сустава, а также наличие стойкой наружно-ротационной контрактуры.
  • Повышение артериального давления.
  • Гипогенитализм.
  • Атрофия ягодичных мышц и мышц голени.

При юношеском эпифизеолизе пальпация в паховой области болезненная. Боли могут иррадиировать дистально: по бедру и в область коленного сустава. Однако важнейшим признаком, подтверждающим наличие юношеского эпифизеолиза, является наличие фиксированной наружной ротации бедра с ограниченной внутренней и увеличенной наружной амплитудой.

Отведение выпрямленной ноги также ограниченно. Резко ограничиваются наклоны вперед. По мере развития юношеского эпифизеолиза могут наблюдаться дополнительные симптомы:

  • симптом перекрещения голеней;
  • симптом Хофмейстера;
  • ротация таза;
  • симптом Тренделенбурга;
  • тугоподвижность.

Как диагностируется

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости на ранних этапах развития трудно диагностируется. Обоснование диагноза происходит на основании глубокого анализа жалоб больного, собранного анамнеза, ортопедического и общего клинического обследования пациента, а также данных следующих инструментальных исследований:

  • рентгенограмма;
  • компьютерная томография;
  • ядерный магнитный резонанс.

Для подтверждения диагноза юношеского эпифизеолиза и выбора метода лечения используют рентгенограмму. Рентгенологические снимки делают в переднезадней и боковой проекции. При расшифровке снимков важно не спутать структурные изменения в ростковой пластинке головки кости бедра и смещение эпифиза.

На ранних этапах заболевания наблюдается смещение эпифиза бедра

На ранних стадиях юношеского эпифизеолиза определяется расширение росткового хряща эпифиза и нечеткость его линий, вследствие чего границы размытые и расплывчатые. Появляется рыхлость эпифизарной зоны, участки остеосклероза и остеопороза на всем протяжении кости чередуются.

Благодаря слоисто-пятнистому виду шейки бедра определяется «симптом леопардовой шкуры». Структура кости самой головки не изменяется, однако возможно усиление контуров головки и остеопороз, что помогает отличить проявление эпифизеолиза от болезни Пертеса.

На поздних этапах развития болезни определяется смещение эпифиза бедра. На рентгенограмме, снятой в переднезадней проекции, определяются признаки начального смещения головки вниз в виде снижения высоты эпифиза и нарушения верхнего контура бедренной шейки. Данные изменения свидетельствуют в пользу смещения головки и шейки относительно друг друга.

Контур бедренной шейки определяется как прямая линия, вместо полуовальной формы. Шейка на снимке утолщенная и укороченная. Спереди вверху отмечается шип. Наиболее точно и четко смещение эпифиза на ранних этапах видно на рентгенограмме, сделанной в боковой проекции. В данной проекции можно определить минимальные показатели соскальзывания (2–3 мм). Величина шеечно-эпифизарного угла в норме 90 градусов, она уменьшается соответственно стадии смещения головки книзу

Как лечится

Можно лечить заболевание с помощью фиксации сустава, однако это не всегда результативно

Основным методом лечения юношеского эпифизеолиза является хирургическое вмешательство. Выбор операции зависит от степени патологического смещения кости бедра и запущенности заболевания:

  1. Стадия предлистеза — предупреждение эпифизеолиза производят путем фиксирования шейки и головки бедренной кости с помощью спиц либо гвоздей (типа Богданова) на фоне открытой ростовой зоны. После закрытия ростовой зоны спицы можно удалять. Эпифизеодез как операция используется ортопедами на протяжении 65 лет.
  2. Стадия хронического течения — эпифизеодез производится при помощи алло- и аутотрансплантатов и спиц.
  3. Стадия прогрессирования хронического эпифизеолиза — лечение проводится для восстановления правильного соотношения компонентов в тазобедренном суставе с учетом трехплоскостного характера патологического процесса. Для этого применяют деторсионно-вальгизирующую остеотомию с ротацией проксимального отдела вперед.
  4. Стадия острого эпифизеолиза — применяют закрытую репозицию фрагментов методом скелетного вытяжения вдоль бедренной оси в положении небольшого сгибания, отведения и дозированной ротации. Длительность такого лечения составляет 3–4 недели с дальнейшим остеосинтезом спицами и применением костного трансплантата для закрытия зоны роста.
  5. Стадия остаточных деформаций — применяют корригирующую остеотомию.

Такие методы лечения, как субкапитальная клиновидная остеотомия и открытое вправление головки бедренной кости, при юношеском эпифизиолизе не рекомендуются. Это связано с тем, что существует высокий риск асептического некроза либо суставной тугоподвижности.

После проведения операции пациенту предписывается трехмесячный постельный режим. Затем разрешается ходить без костылей до стадии выздоровления. После назначается функциональное лечение — физиотерапия, массаж и лечебная физкультура.

Прогноз выздоровления после лечения юношеского эпифизеолиза в большинстве случаев положительный. Осложнения и рецидивы возникают всего лишь у 8 % пациентов. Но полное выздоровление можно прогнозировать только при условии своевременного реагирования на проявившиеся симптомы и полного соблюдения рекомендаций врача. Запущенная болезнь трудно поддается лечению и может привести к инвалидности.

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение

М93.0 Соскальзывание верхнего эпифиза бедренной кости (нетравматическое).

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости стоит на третьем месте в ряду заболеваний тазобедренного сустава. В основе этого эндокринно-ортопедического заболевания лежит нарушение коррелятивной связи между половыми гормонами и гормонами роста — двумя группами гормонов, играющих основную роль в жизнедеятельности хрящевых эпифизарных пластинок. На фоне недостаточности половых гормонов создаётся относительное преобладание действия гормона роста, снижающего механическую прочность проксимальной ростковой зоны бедренной кости, что способствует возникновению условий для смещения проксимального эпифиза бедра книзу и кзади. Гормональный дисбаланс подтверждают клиническими данными. У пациентов с эпифизеолизом головки бедренной кости часто наблюдают признаки задержки полового развития, нарушения метаболизма (ожирение, скрытый сахарный диабет) — 50,5-71% пациентов. Заболевание характеризуется длительным бессимптомным течением. Постепенно формируются симптомокомплексы: боли в коленном суставе, движения в тазобедренном суставе в порочном положении (отведение и наружная ротация бедра, симптомом Гофмейстера при двустороннем поражении — перекрест голеней) и хромота.

  • нарушение структуры проксимальной ростковой зоны и субэпифизарной области шейки бедра;
  • положительный симптом сегмента — линия Клейна не отсекает сегмент головки при смещении эпифиза книзу;
  • снижение высоты эпифиза без нарушения его структуры;
  • двойной внутренний контур шейки бедра;
  • уменьшение эпифизодиафизарного и эпифизарного углов на фоне регионального остеопороза.

Классификация юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости

Степень нарушения функции сустава:

Степень смещения эпифиза кзади:

  • лёгкая — до 30°;
  • средняя — до 50°;
  • тяжёлая — более 50°.
  • I стадия — предсмещение. Отсутствие признаков смещения эпифиза, выраженные структуральные изменения в проксимальной ростковой зоне и шейке бедра.
  • iiстадия — смещение эпифиза кзади до 30° и книзу до 15° на фоне структуральных изменений в шейке и «открытой» проксимальной ростковой зоне бедра.
  • III стадия — смещение эпифиза кзади более 30° и книзу более 15° на фоне структуральных изменений в шейке и «открытой» ростковой зоне бедра.
  • IV стадия — острое смещение эпифиза кзади и книзу при неадекватной травме и «открытой» ростковой зоне бедра.
  • V стадия — остаточная деформация проксимального отдела бедра при различной степени смещения эпифиза и синостозе проксимальной ростковой зоны.

Лечение юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости

На основании опыта лечения пациентов разработана тактика хирургического лечения. При заболевании всегда поражаются оба тазобедренных сустава, поэтому необходимо выполнять операцию с двух сторон.

Начальная стадия (I-II). При смещении эпифиза кзади до 30° и книзу не более 15° одномоментно производят двусторонний эпифизеодез спицами Ноулеса и ауто- или аллотрансплантатом после туннелизации шейки для остановки смещения эпифиза и предотвращения одностороннего укорочения конечности. Трансартикулярное проведение спиц и трансплантата недопустимо ввиду опасности развития хондролиза тазобедренного сустава.

III стадия. При смещении эпифиза более 35° кзади и 15° книзу на фоне «открытой» ростковой зоны цель операции — восстановление центрации эпифиза в вертлужной впадине. Применяют двух- и трехплоскостные остеотомии бедра с целью центрации головки бедра во впадине и отдаления передневерхней зоны шейки бедра от края вертлужной впадины для устранения её действия как переднего «тормоза» даже на фоне «открытой» проксимальной ростковой зоны.

IV стадия. При остром смещении эпифиза операция направлена на закрытую репозицию смещенного эпифиза и достижение синостоза проксимальной ростковой зоны.

При поступлении в стационар пациента в этой стадии заболевания необходимы:

  • пункция тазобедренного сустава для эвакуации гематомы и декомпрессии сустава, параартикулярное введение 0,25-0,5% раствора прокаина (новокаина);
  • проведение спицы Киршнера для скелетного вытяжения через надмыщелковую область в плоскости исходной наружной ротации бедра выше дистальной ростковой зоны бедра.

В течение первой недели осуществляют тягу по оси постепенно увеличивающимся грузом от 5 до 8 кг (в зависимости от массы больного). К концу второй недели достигают отведения конечности до 45/135°. При достижении репозиции — эпифизеодез спицами и трансплантатом.

Трансартикулярное проведение спиц и трансплантата недопустимо.

Иммобилизацию конечности в среднем положении осуществляют деротационным сапожком со стабилизатором в течение 6-8 нед.

V стадия. При смещении эпифиза кзади более 35° и книзу более 15° и синостозе проксимальной ростковой зоны операция направлена на восстановление Центрации эпифиза и устранение порочного положения конечности. Если давность Заболевания не превышаетмес и сопровождается хорошей подвижностью В суставе, обычно удается восстановить приближающиеся к нормальным соотношения в тазобедренном суставе с использованием деторсионно-ротационной Вальгизирующей остеотомии.

В некоторых запущенных случаях давности заболевания более 2-2,5 лет приходится ограничиться деторсионно-отводящей остеотомией для устранения порочного положения и некоторого удлинения конечности.

После всех операций иммобилизацию осуществляют гипсовым деротационным «сапожком» в течение 4-6 нед.

С первых дней после операции проводят пассивные, а с 3-й недели — активные движения в тазобедренном и коленном суставах на фоне медикаментозной терапии: пентоксифиллин (трентал), ксантинола никотинат, дипиридамол (курантил), оротовая кислота (калия оротат) в возрастных дозировках.

Физиотерапевтическое лечение: электрофорез кальций, сера, аскорбиновая кислота по трёхполюсной методике, никотиновой кислоты, гумизоли, ампли-пульс на поясницу или дарсонвализация оперированной конечности и поясницы через 3-4 нед после операции.

При отсутствии рентгенологических противопоказаний (сужение суставной щели, замедленная консолидация, пятнистый остеопороз) дозированную нагрузку после эпифизеодеза в I-II стадии осуществляют через 8-10 нед, после остеотомии — через 4-6 мес. Полную нагрузку после эпифизеодеза разрешают через 3 мес, после остеотомии — через 6-8 мес и после эпифизеодеза по поводу острого смещения эпифиза — черезмес.

Наилучшие результаты хирургического лечения получены в ранних стадиях заболевания (I-II стадии).

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости: причины, симптомы, лечение

Очень часто у подростков, страдающих от юношеского эпифизеолиза, наблюдается ожирение, а также повышенное выведение с уриной продуктов метаболизма андрогенов и группы стероидных гормонов коры надпочечников. Для диагностики этого недуга необходимо сделать рентген бедренной кости в положении отведения, сгибания и кругового движения бедра и в прямой проекции.

Причины

В основе развития эпифизеолиза тазобедренного сустава лежит изменение равновесия между половыми гормонами и соматотропином. Эти два вида имеют колоссальное значение в функционировании хрящевых пластинок роста. Повышенная работоспособность участка эпифизарного хряща, который уменьшает прочность ростковой медиальной плоскости области бедра, формируется из-за нехватки половых гормонов. Все это приводит к медленному смещению проксимального эпифиза бедра снизу и сзади.

Признаки

Эпифизеолиз головки бедренной кости начинает развиваться после неудачного движения конечностью, незначительной травмы или беспричинно. Появляется болезненность неясного характера в суставе бедра. Боль может также локализоваться в области паха или в колене. Наиболее часто пациенты жалуются на болезненность только одной зоне. Боль исчезает через 2-3 дня после уменьшения физической нагрузки.

Во время обследования больного в положении лежа можно заметить наружную ротацию ноги с пораженным суставом, уменьшается амплитуда кругового движения с внутренней стороны и увеличение ее с наружной стороны. При сгибании колена и сустава таза, то колено смешается кнаружи от воображаемой вертикальной плоскости. Сгибание конечности в суставе таза сокращается до углаградусов. Ещё можно наблюдать укорочение ноги на 1,5-2 см.

Лечение

В ходе наблюдений за лечением эпифизеолиза тазобедренного сустава выяснилось, что длительные физические нагрузки и обездвиживание ноги не способны остановить прогрессирующие изменения кости бедра. Основным методом лечения является проведение операционного вмешательства на пораженный сустав, которая зависит от сроков и стадии этого недуга, а также от выраженности смешения эпифиза.

В основе оперативного вмешательства лежит введение в головку и шейку бедренной кости пересадочного биоматериала или спиц для предупреждения дальнейшего смешения эпифиза. Далее проводят физиотерапию электрофорезом с серой, кальцием и витамином С по 3-х полюсному методу, а также используют препараты на основе лечебной грязи, витамина В3 и амплипульс терапию на поясничную область.

После хирургического вмешательства пациент находится на постельном режиме. Через 3 месяца возможно передвижение без использования подручных средств. В период реконвалесценции назначается массаж и лечебная физкультура.

Стоит заметить, что не диагностированный вовремя эпифизеолиз головки бедренной кости приводит к осложнениям, следовательно, начать обследование и лечение нужно при первых признаках этого недуга.

Что такое эпифизеолиз: симптомы и лечение травмы

Переломы, которые затрагивают область ростковой пластинки кости, называются эпифизеолизом.

Зоной роста является хрящевая ткань на конце длинной кости, а ростковая пластинка, из которой вырастают кости, регулирует их длину и форму.

Когда в подростковом периоде человека завершается созревание организма, происходит закрытие ростковой зоны с прекращением роста кости. Найти пластинку можно между эпифизом (конец бедренной кости) и метафизом (расширенный костный конец).

Это заболевание не наблюдается у взрослых людей. Такой перелом исключительная данность детского и подросткового возраста, когда есть незакрытые ростковые зоны, которые формируют кости до её закрытия.

Немного удручающей статистики

Почти 30% детских переломов приходятся на ЭГБК (эпифизеолиз головки бедренной кости).

Таким повреждениям кости необходима срочная медицинская помощь. Иначе можно получить костное искривление, разную длину ног ребёнка. Лишь вовремя назначенное врачом-ортопедом лечение позволит избежать этих проблем.

Статистика показывает, что кости деформируются только у 1÷10% детей с этим заболеванием. Чаще подвержены ей мальчики, дети, имеющие избыточный вес, вплоть до ожирения.

Встречается заболевание у детей, подростков, имеющих эндокринные нарушения, в которые входит недостаточность гормона роста.

Развивается болезнь в большей части случаев медленно, но зачастую может возникнуть внезапно, после травмы, падения.

Причины травмы

До сих пор точного определения причин развития эпифизеолиза не существует.

Предполагается, что причиной могут быть травмы, значительные физические нагрузки, которые негативно влияют на состояние определённых участков хрящевой и костной тканей.

Наблюдения медиков показывают, что есть определенные группы риска среди детей, подверженных таким переломам. К ним относятся:

  • дети в пубертатном периоде, времени активного роста;
  • подростки мужского пола (девочки заболевают реже);
  • подростки, занятые определёнными видами спорта — футболом, волейболом, баскетболом.

Причиной таких переломов пятой части детей становятся активные виды отдыха, такие как катания на лыжах, коньках, скейтборде, велосипеде.

Предполагается, что причиной болезни могут быть травмы, значительные физические нагрузки, которые негативно влияют на состояние определённых частей хрящевой и костной тканей.

Классификация заболевания

Существует несколько классификаций заболеваний, самой известной из которых является система Салтера-Харриса, делящая заболевание на 5 типов:

  • в I типе перелома его линия идёт по всей ростковой зоне, из-за чего весь эпифиз отделяется от кости, пластинка разрушается;
  • II тип можно узнать по линии перелома, проходящей сквозь зону роста и затрагивающий часть костного тела;
  • для переломов III типа характерно частичное прохождение ростковой зоны с одновременным отрывом части эпифиза;
  • IV тип повреждения диагностируется по линии перелома, затрагивающей ростковую зону, тело кости, эпифиз;
  • V тип переломов — редкий, возникает по причине сдавливания кости, ведущий к раздавливанию ростковой пластинки.

Какие кости могут пострадать

Эпифизеолиз наблюдается часто в следующих костях организма:

  1. Головка бедренной кости. В основе такого заболевания лежит нарушенный баланс между половыми гормонами и отвечающими

На фото эпифизеолиз головки бедренной кости

за рост. Патология появляется из-за нехватки первых, вследствие чего гормон роста вызывает его усиление. Проксимальный отдел бедренной кости за счёт этого теряет прочность, что может стать причиной смещения эпифиза.

  • В лучевой кости. Эпифизеолиз этой кости становится возможным после травмы в проксимальном отделе. В результате повреждения ростковой зоны она перестаёт развиваться. Локтевая же зона продолжает расти, поэтому конечность деформируется.
  • Трубчатые кости. Заболевание этих костей имеет травматический или патологический характер. Первое возникает вследствие травмы, а второе — из-за развивающихся патологий трубчатых костей. Костные покровы не теряют своей целостности. Диагностировать болезнь удаётся лишь рентгенологическим исследованием.
  • Кости наружной лодыжки. Болезнь проявляется при травмировании большеберцовой кости в проксимальном отделе. Случается это обычно с осени до весны, в сложных погодных условиях (дороги обледенелые, сезон катания на коньках и лыжах).
  • Травмирование в подростковом возрасте

    Относится к редкому заболеванию, диагностируемому в подростковом возрасте.

    Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (ЮЭГБК) проявляется смещением, полным отделением эпифиза в зоне ростковой пластинки.

    Наблюдается острое или скрытое смещение. Головка кости бедра вследствие уменьшения прочности зоны роста эпифиза начинает смещаться, как бы соскальзывать вниз и назад.

    Развитие болезни связано с началом полового созревания подростков, когда они интенсивно растут — девочки 11÷12, а мальчики 13÷14 лет.

    Больные ЮЭГБК среди детей, имеющих ортопедические проблемы, встречаются с периодичностью около 5 человек на 100 тысяч случаев болезни, что составляет 1÷5% в рассматриваемом количестве. Но бывают исключения, когда такое поражение суставов происходит в более раннем возрасте — 5÷7 лет.

    Клиническая картина

    Эпифизеолиз не обладает какими-либо характерными только для него симптомами. Клиническую картину определяют по таким признакам переломов костей:
    • боль, усиливающаяся при нагрузке на ось;
    • появление гематомы на травмированном участке;
    • возникновение отёка спустя небольшое время после травмы;
    • ограниченная подвижность больной конечности.

    Признаками болезни, возникшей не по причине травмы, а развивающейся из-за патологических процессов в этой кости, считаются:

    • болевые ощущения в тазобедренном, коленном суставах, появляющиеся периодически в течение нескольких месяцев;
    • нарушения в походке, появление хромоты;
    • невозможность переноса тяжести тела на поражённую ногу;
    • разворот больной конечности кнаружи в сравнении со здоровой ногой;
    • видимое укорочение ноги.

    Диагностика травмы

    Основными инструментами в установке диагноза являются изучение анамнеза пациента, внешний осмотр ортопедом и рентгенографическое обследование.

    Осмотр врача может выявить болезнь по таким признакам, как боль, возникающая при большом объёме движений конечности и чрезмерной нагрузки на неё, появление мышечных спазмов. Отмечается невозможность её сгибания полностью.

    Рентгенографический снимок делается в двух проекциях. Больше информации даёт снимок в боковом положении.

    Судить об эпифизеолизе можно по прохождению линии перелома сквозь зону роста. Полученная картина позволяет убедиться в смещении головки относительно шейки бедра, что является подтверждением этой болезни.

    Что делать в случае травмы?

    Существует несколько методов лечения эпифизеолиза, которые назначаются в зависимости от типа перелома, степени смещения эпифиза.

    Наиболее действенным способом является операция.

    Метод внутрисуставного вмешательства сейчас врачи не советуют, так как открытое вправление бедренной головки может вызвать асептический некроз, тугую суставную подвижность.

    Лечение согласно типам переломов происходит следующим образом:

    1. I типа. Лечатся гипсовой иммобилизацией, но чаще используется хирургический способ. Для воссоздания нормальной костной оси ставится специальный штифт, который будет удерживать отломки, или в шейку и головку бедра вводятся спицы в период открытой ростковой зоны. Удаляют приспособления после того, как зона закрывается.
    2. II типа. Относятся к наиболее распространённым повреждениям этого типа. Срастаются неплохо при ношении иммобилизационной повязки из гипса, в некоторых случаях требуют операции с использованием спиц, трансплантантов.
    3. III типа. Характерны для детей старшего возраста. Требуется скорое хирургическое вмешательство, фиксация изнутри для восстановления правильного соотношения частей сустава.
    4. IV типа. Эти повреждения, сопровождающиеся сильным смещением эпифиза, заканчиваются полным прекращением роста кости. Поэтому лечатся только оперативно. Делается закрытая репозиция фрагментов вытяжением скелета примерно на месяц, а затем проводится остеосинтез головки и шейки бедра с помощью спиц и костного трансплантанта.
    5. V типа. Лечение таких повреждений происходит наложением гипсовой повязки, в редких случаях требуется операция.

    Целью лечения является предотвращение соскальзывания бедренной головки дальше, чтобы не дать ростковой зоне закрыться полностью.

    Лечебные мероприятия нужно начинать практически мгновенно после постановки диагноза, что и делают врачи, назначая операции на следующий день. Скорая диагностика позволяет быстро достичь цели лечения.

    Основных методов лечения три, назначение одного из них производится врачом в зависимости от тяжести заболевания. К ним относятся:

    • установка 1 хирургического винта сквозь эпифиз и бедренную шейку для фиксации головки бедра;
    • постановка нескольких винтов в головке бедра с устранением смещения;
    • изъятие ростковой пластины с патологией и установка штифта, предотвращающего новое смещение.

    Сложность болезни в том, что часть детей с этим заболеванием поздно поступает в стационар для лечения, когда характерная для болезни деформация имеет уже выраженный характер.

    Возможные осложнения

    Главными осложнениями несвоевременного лечения эпифизеолиза является полная остановка роста травмированной кости в длину, развитие в ней деформаций, и как следствие, появление асимметрии в старшем возрасте.

    Часто приводит к развитию некроза головки кости бедра и хондролиза.

    Некроз развивается по причине того, что головка бедренной кости вследствие её смещения перестаёт нормально снабжаться кровью. Определить его развитие у ребёнка практически невозможно.

    Хондролиз, заболевание, выражающееся в утрате хряща сустава, тоже считается осложнением ЭГБК. Оно ведёт к тому, что теряется двигательная активность сустава этой зоны, он не сгибается, возникают боли, отмечается воспаления.

    Восстановить объём движений после такого осложнения можно приёмом противовоспалительных препаратов, интенсивной лечебной физкультурой.

    Профилактические мероприятия

    Профилактика болезни практически невозможна, так как сравнительно редкая болезнь, не имеющая присущих только её признаков, редко диагностируется врачами сразу, в трети случаев не определяется правильно вовсе.

    В результате лечение начинается не на начальных стадиях, а спустя месяцы и годы.

    Очень важно после хирургического вмешательства наблюдать за ребёнком около 2 лет, прислушиваться к врачебным рекомендациям.

    При реабилитации нужно ограничить физическую активность ребёнка, исключить спортивные занятия.

    Раз в квартал делать рентгенограмму места повреждения, чтобы удостовериться в закрытии патологической зоны роста и избежать возможных проблем. После закрытия зоны роста полностью можно увеличить физическую активность ребёнка.

    Так как болезнь возникает только в детском и юношеском возрасте и проявляется редко, то родителям стоит обращать внимание на любые проблемы с конечностями ребёнка. Проще лишний раз обследовать их в начале болезни, чем решать проблемы в старшем возрасте, с меньшей эффективностью.

    Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости: причины, симптомы, лечение

    Зачастую больные юношеским эпифизеолизом страдают также юношеским перкортицизмом (ожирением), а также повышенным отделением с мочой 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов. Диагноз уточняется при помощи рентгенологического исследования в положении Лаунштейна и в переднезадней проекции.

    Причины

    В основе ЮЭГБК (юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости) как эндокринно-ортопедического заболевания лежит нарушение баланса между гормонами роста и половыми гормонами. Обе группы гормонов играют важнейшую роль в жизнедеятельности эпифизарных хрящевых пластинок. Преобладание активности гормона роста, который снижает механическую прочность ростковой проксимальной зоны бедренной кости, создается на фоне недостаточности половых гормонов. Все это провоцирует смещение проксимального эпифиза бедренной кости назад вниз.

    Симптомы

    Болезнь начинается после неловкого движения, несущественной травмы или вообще без видимой причины с непонятных болей в тазобедренном суставе. Болевые ощущения могут перейти в отдел бедра, паховую область и коленный сустав. Достаточно часто больные говорят о болях лишь в одном отделе. Болевые ощущения проходят спустя 2-3 дня после щадящего режима и разгрузки.

    При обследовании пациента в лежачем положении можно наблюдать наружную ротацию пораженной конечности, уменьшение внутренней ротации и увеличение амплитуды наружной ротации. Когда больной сгибает коленный и тазобедренный суставы, то первый смещается к наружи от сагиттальной плоскости – синдром Гофмейстера. Сгибание в тазобедренном суставе ограничивается углом вС. Также можно отметить укороченность конечности на 1.5-2 см.

    Лечение

    Наблюдения показывают, что длительная разгрузка и фиксация конечности не могут предотвратить прогресс деформации бедренной кости. Главным методом лечения считается хирургическое вмешательство, зависящее от стадии и сроков болезни, и от степени смещения эпифиза.

    Операция направлена на предупреждение смещения эпифиза путем введения в головку и шейку бедра аллотрансплантатов и спиц. В процессе физиотерапевтического лечения делают электрофорез серы, кальция, аскорбиновой кислоты по 3х полюсной методике, а также применяют гумизоли, никотиновую кислоту и ампли-пульс в поясницу.

    После проведения операции больной находится на постельном режиме. Спустя 3 месяца можно ходить без костылей. Когда наступает стадия выздоровления показано функциональное лечение – массаж и ЛФК.

    Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости

    Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (ЭГБК) — это необычное, но не редкое, заболевание подросткового возраста. Причины его развития до сих пор не совсем понятны. Однако суть сводится к тому, что головка бедренной кости смещается (соскальзывает) вниз и назад. Это связано со снижением прочности ростковой зоны эпифиза бедренной кости. Чаще всего ЭГБК развивается в периоды интенсивного роста ребенка, вскоре после начала полового созревания (пубертата).

    На рисунке стрелочками показано легкое смещение головки бедренной кости (слева) по линии ростовой пластинки.

    Диагноз ЭГБК устанавливается на основании тщательного сбора анамнеза (истории заболевания), данных объективного осмотра с оценкой походки и результатов рентгенограммы тазобедренного сустава (ТБС). Рентгенологическое подтверждение диагноза основано на том, что головка и шейка бедренной кости не находятся на одной линии.

    Факторы риска развития ЭГБК

    Точная причина развития ЭГБК неизвестна. У мальчиков данное состояние встречается в 2-3 раза чаще, чем у девочек. Причем у многих пациентов отмечается избыточная масса тела или ожирение. В большинстве случаев эпифизеолиз развивается медленно и постепенно. Тем не менее, состояние может возникать внезапно, особенно в связи с падением или травмой. Ранее выявление и начало лечения ЭГБК позволяет добиться хороших долгосрочных результатов и восстановления функции ТБС.

    Симптомы ЭГБК

    Обычно пациенты жалуются на периодически возникающие боли в тазобедренном или коленном суставе, которые беспокоят их несколько недель или месяцев. Для пациента характерны все признаки активного пубертата, походка нарушена, отмечается хромота. В особенно тяжелых случаях пациент не способен перенести тяжесть всего тела на пораженную конечность. Причем пораженная конечность, как правило, несколько развернута кнаружи по сравнению со здоровой ногой. Кроме этого, пораженная конечность может быть короче.

    Диагностика ЭГБК

    Объективный врачебный осмотр выявляет сокращение нормального объема движений в пораженном ТБС. Нередко отмечается нарушение полного сгибания бедра и способности поворачивать бедро вовнутрь. На фоне воспаления в ТБС обычно отмечается боль, которая возникает при чрезмерных движениях и нагрузках на ногу; возникает защитный мышечный спазм.

    Лечение ЭГБК

    Цель лечения, которое требует хирургического вмешательства, состоит в предотвращении дальнейшего смещения головки бедренной кости до полного закрытия костных зон роста. Если головка бедренной кости продолжит смещаться и дальше, то возникнет существенное ограничение движений в ТБС. Кроме этого, возможно развитие раннего остеоартроза/артрита ТБС. Лечение следует начинать как можно раньше. В большинстве случаев операцию назначают черезчасов после постановки диагноза.

    Ранняя диагностика ЭГБК обеспечивает наилучшие шансы достижения цели лечения, то есть стабилизации ТБС.

    Показан хирургический винт, который предотвращает малейшие смещения головки бедренной кости по линии ростовой пластинки.

    Лечением выбора многие десятилетия является фиксация головки бедренной кости с помощью хирургических винтов или штифтов.

    В зависимости от тяжести состояния ребенка хирург рекомендует один из трех вариантов действия:

    • Постановка одного хирургического винта, проведенного через эпифиз и шейку бедренной кости.
    • Устранение смещения и постановка 1-2 винтов в головку бедренной кости.
    • Удаление патологически измененной ростовой пластинки и постановка винтов для профилактики дальнейшего смещения.

    Осложнения ЭГБК

    ЭГБК чреват развитием нескольких осложнений. Чаще всего встречается асептический (аваскулярный) некроз головки бедренной кости и хондролиз.

    Развитие аваскулярного некроза обусловлено постоянным нарушением кровоснабжения головки бедренной кости на фоне ее смещения. Риск развития аваскулярного некроза у ребенка определить невозможно. Также отсутствуют какие-либо профилактические меры. После операции на рентгенограмме признаки асептического некроза могут отсутствовать в течение 6-24 месяцев.

    Хондролиз, или утрата суставного хряща в ТБС, является существенным осложнением ЭГБК. Данное состояние обуславливает развитие тугоподвижности в ТБС с постоянной потерей двигательной активности, болями и сгибательными контрактурами. Ограничение объема движений связано с воспалением в ТБС. Тем не менее, точная причина до сих пор неизвестна. При развитии хондролиза в ТБС может быть показана агрессивная лечебная физкультура и противовоспалительные препараты. На фоне лечения объем движений может восстановиться.

    Уход за ребенком после операции

    Обычно ребенка на операцию в больницу направляет детский ортопед. Хирургическое лечение требует кратковременной госпитализации. После операции в течение нескольких недель или месяцев следует пользоваться костылями. Правила пользования костылями ребенку и родителям объясняет специалист по лечебной физкультуре. Врач должен предоставить родителям четкие инструкции относительно физической активности ребенка и ограничений по весу. Данные правила требуют строго соблюдения.

    Крайне важно тщательное наблюдение за ребенком в течениемесяцев после операции. Каждые 3-4 месяца после операции требуется проведение рентгенографии ТБС, что позволяет убедиться в полном закрытии аномальной ростковой зоны на бедренной кости.

    Реабилитационный период требует определенных ограничений физической активности и занятий спортом. Это позволяет минимизировать риск развития дальнейших осложнений. Для предотвращения возможного смещения головки бедренной кости ростовая зона должна полностью закрыться. После этого возможно возобновление интенсивной физической активности.

    — информация по заболеваниям и травмам тазобедренного сустава

    КСС. Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости. А.М. Соколовский, О.А. Соколовский, Р.К. Гольдман

    «Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости»

    Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (ЮЭГБК) — это сравнительно редкое и своеобразное заболевание, встречающееся преимущественно в юношеском возрасте, представляющее собой скрытое или острое смещение либо даже полное отделение эпифиза на уровне ростковой пластинки. Заболевание встречается с частотой 4-5 случаев нанаселения, а пациенты с ЮЭГБК составляют 0,5—5% количества детей с ортопедической патологией.

    Соотношение лиц мужского и женского пола — 3:2. У девочек заболевание начинается чаще в возрасте 11—12 лет, у мальчиков — в 13—14 лет, что совпадает с началом полового созревания. Однако ЮЭГБК может произойти даже в 5-летнем возрасте у девочек и в 7-летнем у мальчиков. Относительно преимущественного поражения правого или левого тазобедренного сустава мнения расходятся. Двустороннее поражение отмечается у 20% больных. Второй сустав поражается в среднем через 10—12 мес. после появления признаков заболевания первого сустава.

    Считается, что ЮЭГБК был впервые описан знаменитым французским хирургом A. Pare в 1572 г. [5]. Однако до настоящего времени подавляющее большинство детей с ЮЭГБК поступают на стационарное лечение поздно, с уже выраженной деформацией проксимального отдела бедренной кости. Из-за сравнительной редкости заболевания многие врачи не знают о данной патологии, особенно о вероятности двустороннего поражения. Пациентам выставляются всевозможные диагнозы, а каждому третьему больному диагноз не был поставлен вообще [12]. В итоге от появления первых симптомов заболевания до госпитализации нередко проходят месяцы и даже годы.

    Этиология и патогенез. Этиология ЮЭГБК далека до полного раскрытия. Наиболее достоверно установлена связь заболевания с гормональными расстройствами [21, 25] и генетической предрасположенностью [19, 20]. В основе этого эндокринно-ортопедического заболевания лежит нарушение корреляции между половыми гормонами и гормонами роста — двумя группами гормонов, играющих основную роль в жизнедеятельности эпифизарных пластинок. При этом имеет место замедленное половое созревание. По мнению ряда авторов, тучность вместе с уменьшением антеторсии проксимального отдела бедра кости и незрелостью костной ткани — главная причина ЮЭГБК [18, 24, 27].

    Не исключается вероятность возникновения ЮЭГБК и у худых и высоких детей. Такие случаи заболевания трактуются как идиопатические, при этом радионуклидное исследование выявляет снижение кровоснабжения головки и уровня минерального обмена проксимального отдела бедра.

    В исследованиях R. Loder [26], который проанализировал историю развития болезни у 433 пациентов с поражением более 600 суставов, сообщается, что ЮЭГБК может развиваться у подростков после рентгенотерапии и при хронической почечной недостаточности. В последней группе прогноз ЮЭГБК наиболее неблагоприятный, так как двустороннее смещение встречается у 90% больных, причем почти в половине случаев — со смещением эпифиза более чем на 50°.

    В патогенезе заболевания — медленно прогрессирующее смещение проксимального эпифиза бедренной кости книзу и кзади, сопровождающееся соответствующими клинико-рентгенологическими проявлениями. Чем больше величина смещения эпифиза, тем ярче картина нарушения функции тазобедренного сустава.

    Анализируя характер нарушения соотношений между компонентами тазобедренного сустава, следует обратить внимание на исторически сложившуюся неточность терминологии, как в отечественной, так и в зарубежной литературе. В соответствии с принципами травматологии нарушение соотношений между разобщенными фрагментами кости принято определять по дистальному фрагменту. Так, при травматическом эпифизеолизе головки бедра речь идет о смещении бедра кверху и вокруг длинной оси кости (ротации кнаружи); когда же разобщение наступает в результате разрыхления ростковой зоны, как это наблюдается при ЮЭГБК, все авторы почему-то говорят о смещении головки бедра. В действительности головка бедра остается в вертлужной впадине, а шейка бедра и вся бедренная кость в целом, потеряв связь с головкой и, таким образом, лишившись противоупора в виде свода вертлужной впадины, смещаются кверху. При этом бедро, вращаясь вокруг своей продольной оси, «выворачивается» кнаружи, а конечность занимает положение наружной ротации. В итоге головка и шейка бедра «меняются местами»: эпифиз головки бедра оказывается сзади по отношению к сместившейся вперед шейке бедра. Однако существуют единичные наблюдения смещения головки бедренной кости кверху [28, 29].

    Четкое представление о пространственном положении компонентов тазобедренного сустава позволяет в экстренной ситуации оказать рациональную и эффективную помощь, а в случаях хронического течения процесса — обосновать и разработать план оперативного вмешательства.

    В зависимости от тяжести патологического процесса различают предэпифизеолиз и эпифизеолиз (острый или хронический). Последний, разделяют по степеням: I степень — смещение эпифиза на 1/3 относительно поперечника эпифиза и шейки бедра или уменьшение шеечно-эпифизарного угла на профильной рентгенограмме до 30° ; II степень- — наполовину или на 30—50°; III степень — более чем наполовину или более чем на 50° .

    Клиника ЮЭГБК достаточно типична и при выраженной степени заболевания не вызывает трудностей, но не на начальных этапах процесса. Диагноз основывается на глубоком анализе жалоб больного, сборе анамнестических сведений, общеклиническом и ортопедическом обследовании, данных рентгенографии, КТ и ЯМР.

    Как уже отмечалось, для диагностики заболевания имеют значение аномалии конституции и эндокринопатии. Диагностическим фактором следует также признать возраст больных. Заболевание начинается исподволь. Поводом для обращения к врачу являются периодические боли после нагрузки в паховой области или в коленном суставе. Именно последние часто воспринимаются не только пациентами, но и врачами как основные и уводят от правильного диагноза. Затем присоединяются хромота, быстрая утомляемость пораженной конечности, ограничение движений в тазобедренном суставе и, наконец, стойкая наружно-ротационная контрактура конечности.

    При клиническом обследовании могут наблюдаться гипогенитализм, стрии на коже, повышенное артериальное давление; местно — умеренная атрофия мышц ягодичной области и голени. При пальпации боль в паховой области усиливается, иррадиирует дистально по бедру и в коленный сустав. Но главным, патогномоничным симптомом эпифизеолиза является фиксированная наружная ротация бедра с ограничением внутренней и соответственным увеличением амплитуды наружной ротации. Попытки устранить порочную установку неэффективны и сопровождаются болью. Отведение бедра при выпрямленной ноге также ограничено. Сгибание в тазобедренном суставе происходит под углом к вертикальной оси тела, вследствие чего наклон корпуса кпереди ограничен.

    Дальнейшее прогрессирование смещения головки бедра сопровождается усилением ранних и появлением более поздних симптомов, связанных с формированием наружно-ротационной контрактуры в тазобедренном суставе и недостаточностью ягодичных мышц: симптомом перекрещивающихся голеней — при стоянии на согнутых под прямым углом коленных суставах при двустороннем заболевании имеет место перекрест голеней, при одностороннем заболевании — голень больной ноги перекрещивает голень здоровой; симптомом Хофмейстера — сгибание конечности в коленном и тазобедренном суставах сопровождается латеральным отклонением и наружной ротацией бедра; симптомом ротации таза — при попытке установить обе стопы вместе в симметричное (параллельное) положение половина таза на больной стороне смещается кпереди. Следует отметить также положительный симптом Тренделенбурга, укорочение конечности на 2-—3 см, высокое стояние большого вертела, на заключительном этапе заболевания — тугоподвижность.

    При остром эпифизеолизе больные поступают на стационарное лечение после травмы с клинической картиной, сопоставимой с клиникой перелома шейки бедра: интенсивными болями в области тазобедренного сустава, вынужденным положением конечности, утратой ее опороспособности. В этих случаях для установления правильного диагноза могут помочь целенаправленно собранный анамнез и своего рода «экспертиза» на соответствие тяжести травмы степени повреждения. Обычно при этом в анамнезе у девочек отмечают резкое разведение ног в положении «шпагат», у мальчиков — падение с высоты, с велосипеда, мотоцикла, удары по большому вертелу.

    Рентгенологическая картина ЮЭГБК является главной в установлении правильного диагноза. R-исследование необходимо производить в двух проекциях: передне-задней и боковой по Лауэнштейну. Особенно информативна последняя. При интерпретации снимков следует различать структуральные изменения в области ростковой пластинки головки бедра и признаки смещения эпифиза. В частности, в начальной стадии заболевания ростковый хрящ эпифиза расширяется и теряет четкость своих линий, границы его расплывчатые, размытые. Вся эпифизарная зона становится рыхлой, а в метафизе, в непосредственной близости к зоне роста, кость теряет свой характерный трабекулярный рисунок, участки остеопороза чередуются с участками остеосклероза. Поэтому слоисто-пятнистый вид шейки бедра назван «симптомом шкуры леопарда». Костная структура самой головки бедра остается неизмененной, хотя возможны остеопороз, усиление (подчеркнутость) ее контуров. Этот признак является важным, если не основным, в дифференциации с болезнью Пертеса.

    В более поздние сроки заболевания на первый план выступают признаки смещения эпифиза бедра. На рентгенограмме, выполненной в передне-задней проекции, начальные признаки смещения головки книзу выражаются снижением высоты эпифиза и нарушением верхнего контура шейки бедра. Снижение высоты и серповидность эпифиза не говорят о его деформации, как при болезни Пертеса, а являются проекционными признаками пространственного смещения головки и шейки по отношению друг к другу. Контур шейки бедра, в норме имеющий полуовальную форму, выпрямляется до прямой линии. Касательная к этому контуру прямая линия не отсекает сегмент от верхне-наружной части эпифиза, как это имеет место в норме. Сама шейка представляется укороченной и утолщенной. По передне-верхнему ее контуру отмечается образование шипа. На рентгенограмме, выполненной в позиции Лауэнштейна, на ранних стадиях болезни смещение эпифиза кзади видно наиболее четко. Снимок в этой проекции выявляет уже минимальные (2—3 мм) признаки соскальзывания, при этом заметно нарушение плавности перехода переднего контура шейки бедра в передний контур эпифиза на границе росткового хряща. Шеечно-эпифизарный угол, в норме равный 90°, уменьшается в зависимости от величины смещения головки книзу. В проекции Лауэнштейна также возможно рентгенометрическое изучение степени смещения эпифиза путем измерения эпифизарного угла, образованного продольной осью шейки бедра и линией, проведенной через периферические крайние точки основания эпифиза, т.е. плоскостью эпифизарной пластинки.

    При длительном течении процесса появляются признаки ремоделирования шейки бедра, которые являются компенсаторной реакцией на смещение: обнаруживается «шпора» под эпифизом головки бедра, укорочение шейки с «подушечкой-валиком» на границе перехода шейки в головку, суставная щель оказывается суженной.

    Важное средство диагностики эпифизеолиза головки бедра — компьютерная томография тазобедренного сустава. Радионуклидное исследование при необходимости позволяет прогнозировать жизнеспособность головки бедренной кости.

    Концепция заболевания. Как показал анализ литературы, все исследователи воспринимают ЮЭГБК как двухплоскостную рутинную деформацию, подобную той, которая наблюдается после перелома шейки бедра. Пишут о смещениях в вертикальной и горизонтальной плоскостях, однако о возможности ротационного смещения в сагиттальной плоскости ни один автор даже не упоминает. Прежде всего — это проявляется при интерпретации данных рентгенографии, в частности при описании шейки бедра: ее формы, толщины, длины и др. Но каждый ортопед, имеющий опыт обследования тазобедренных суставов, знает, насколько разнятся все эти параметры при рентгенографии в передне-задней проекции и при внутренней ротации. В данной ситуации мы имеем дело с выраженной наружной ротацией, что, естественно, также позволяет ожидать подобных изменений. Во всяком случае, «списывать» эти изменения на перестройку после эпифизеолиза не совсем корректно.

    Однако самыми показательными в плане подтверждения наличия ротационного компонента смещений являются изменения со стороны головки бедра: она приобретает серповидную или блюдцеобразную форму, высота эпифиза заметно снижается (рис. 2, а; см. бумажную версию журнала). Находясь в плену двухплоскостных представлений о заболевании, А.Н. Кречмар [8, 9] объяснял снижение его высоты смещением головки кзади. Однако на трехмерной модели проксимального отдела бедра можно легко убедиться, что смещение головки кпереди-кзади не отражается на ее высоте. Истинная причина — ротационное смещение в сагиттальной плоскости. В этом ортопеды постоянно убеждаются, хотя и не дают адекватной оценки регулярно наблюдаемым данным, выполнив рентгенографию тазобедренного сустава в положении Лауэнштейна. При этом очертания головки бедра и ее высота становятся вполне сопоставимыми или даже равными аналогичным показателям противоположного здорового сустава (рис. 2, б; см. бумажную версию журнала). Чтобы получить оптимальный результат, можно выполнить серию рентгенограмм при сгибании бедра под углом в 30°, 45°, 60° и 75°. Поэтому показатель высоты головки (эпифизарный коэффициент по Heymann —Herndon [22]) можно использовать как важный тест: на первоначальной рентгенограмме — как тест тяжести ротационного смещения и повреждения в целом; на рентгенограмме по Лауэнштейну — как ориентир-задачу перед предстоящей операцией; на контрольной рентгенограмме — как тест эффективности вмешательства. Принятие концепции ЮЭГБК как трехплоскостной (многоплоскостной) деформации позволяет объяснить сравнительно низкую эффективность ранее применявшихся оперативных вмешательств и выработать новые подходы в хирургическом лечении данной патологии.

    Лечение. Многочисленные наблюдения показали, что склонность эпифиза головки бедра к неудержимому соскальзыванию настолько велика, что никакие длительные разгрузка и фиксация конечности не могут предотвратить прогрессирования деформации бедренной кости. Исходя из этого следует считать, что предупреждение или остановка процесса эпифизеолиза должны стать первоочередной задачей в лечении детей с данным заболеванием.

    Методы хирургического лечения ЮЭГБК многообразны, они зависят от степени смещения эпифиза и давности заболевания. Большинством ортопедов [7, 12, 17] рекомендуется хирургическая тактика лечения ЮЭГБК в соответствии со стадиями болезни. При этом внутрисуставные вмешательства в виде открытого вправления головки или субкапитальной клиновидной остеотомии в настоящее время не рекомендуются из-за высокого риска асептического некроза головки и тугоподвижности сустава.

    В первую стадию — предлистеза — оперативное лечение направлено на предупреждение смещения эпифиза путем введения в шейку и головку бедра спиц или тонких гвоздей типа Богданова на фоне открытой зоны роста. Спицы удаляют только после закрытия зоны роста. Операция эпифизеодеза используется ортопедами более 65 лет.

    Во вторую стадию — хронического течения со смещением эпифиза кзади до 30° (предел толератности сустава) — оперативное лечение направлено на достижение эпифизеодеза с помощью спиц и ауто- или аллотрансплантатов.

    В третью стадию — при прогрессировании хронического смещения головки кзади более 30° — оперативное лечение направлено на восстановление правильных соотношений в тазобедренном суставе с учетом трехплоскостного характера заболевания путем деторсионно-вальгизирующей остеотомии с обязательной ротацией проксимального фрагмента кпереди относительно продольной оси шейки бедра. Операцию можно производить, не дожидаясь спонтанного закрытия проксимальной зоны роста. Однако мы предпочитаем двухэтапную тактику, выполняя на первом этапе эпифизеодез, а по закрытии зоны роста — корригирующую остеотомию бедра.

    В четвертую стадию — острого смещения эпифиза — задача лечения сводится прежде всего к тому, чтобы не навредить больному неоправданным применением одномоментной закрытой или открытой репозиции эпифиза. Следует прибегнуть к закрытой репозиции фрагментов скелетным вытяжением по оси бедра в положении легкого сгибания, отведения и дозированной внутренней ротации в течение 3-—4 недель с последующим остеосинтезом шейки и головки спицами в сочетании с костным трансплантатом для достижения закрытия ростковой зоны. Способ эффективен в случаях острого эпифизеолиза с давностью заболевания до 12 недель. В настоящее время для устранения смещения ряд авторов применяет дистракционные аппараты [3, 4, 11—14].

    В пятую стадию — остаточных деформаций проксимального конца бедренной кости на фоне закрытой ростковой зоны — показаны корригирующие остеотомии при смещении эпифиза кзади более 30°. Это именно тот контингент больных, у которых корригирующие остеотомии в межвертельной области наиболее часто применяются при патологических изменениях проксимального конца бедренной кости, в частности при ЮЭГБК.

    В течение многих лет для этих целей использовалась двухплоскостная остеотомия по Southwick [30], схема которой стала классической (см. рис. 1 в бумажной версии журнала). Операцией корригировались лишь шеечно-диафизарный угол и торсия бедра. Результаты ее полностью не удовлетворяли ни больных, ни ортопедов, поэтому были разработаны так называемые многоплоскостные (трехплоскостные) остеотомии [2, 6, 23]. Анализируя сложившуюся ситуацию по хирургическому лечению ЮЭГБК, Г.А. Росляков писал, что «метод межвертельной корригирующей остеотомии бедренной кости, предложенный Imhauser, является к настоящему времени по существу единственным сравнительно эффективным способом лечения детей с запущенными формами юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости» [12].

    К сожалению, так называемые трехплоскостные остеотомии базируются на тех же принципах клиновидных остеотомий, что и двухплоскостные. Однако любые клиновидные остеотомии, как и другие вмешательства, не содержащие вращательного компонента, в принципе не устраняют ротационные смещения в сагиттальной плоскости, являющиеся обязательным компонентом многоплоскостных деформаций. В итоге Г.М. Тер-Егиазаров с соавт. [17] вынуждены были заявить, что «восстановить полностью в запущенных формах нормальные анатомические соотношения в проксимальном отделе бедра при ЮЭГБК хирургическим путем не представляется возможным. Та или иная деформация в тазобедренном суставе частично остается». В частности, сохраняются остаточное смещение на 20—30° эпифиза, чрезмерное увеличение шеечно-диафизарного угла, сгибательная установка и дополнительное укорочение конечности, что является причиной развития деформирующего артроза. В итоге проксимальный отдел бедра приобретает вид хоккейной клюшки.

    Принципиально новые возможности в хирургическом лечении тяжелых деформаций при ЮЭГБК появились с разработкой ротационных остеотомий бедра. Y. Sugioka [31] предложил свою методику операции для больных с ЮЭГБК: ротация проксимального фрагмента, включающего головку и шейку бедра, на 70—90° вокруг своей оси кпереди или кзади. Для поворота проксимального фрагмента кпереди после отсечения большого вертела он проводил чрезвертельную остеотомию у основания шейки бедренной кости и поворачивал проксимальный фрагмент бедра кпереди. Автор особо подчеркивал, что для свободной передней ротации шейки и головки необходимо предварительно циркулярно рассечь капсулу тазобедренного сустава и отсечь наружные ротаторы бедра. После 10 операций Sugioka сообщил о 9 отличных результатах.

    Видимо, необходимость циркулярного рассечения капсулы сустава удерживает ортопедов от применения операции по Sugioka. Одновременно появились методики ротационных остеотомий, при которых игнорируется это требование [1, 3, 10]. Авторы пытаются решить вопрос ротации силовыми путями с помощью мощных металлических конструкций. О результатах этих операций не сообщалось.

    Нами разработана межвертельная ротационная остеотомия [15]. О возможности и целесообразности применения ее при ЮЭГБК мы сообщали в 1990 г. [16].

    Техника операции. Для уточнения показаний к остеотомии и ее перспектив весьма важно иметь хороший профильный (по Лауэнштейну) рентгенологический снимок, по которому можно судить о ротации и необходимости коррекции шеечно-диафизарного угла. Более того, мы получаем наглядную информацию, как будет выглядеть головка бедра после остеотомии и ротации под углом 90° кзади. Естественно, что при рентгенографии в этой позиции головка бедра будет расположена в нижнем квадранте вертлужной впадины под шейкой бедра. Но нетрудно представить, что после ротации в противоположном направлении (на 90° кпереди) головка бедра будет установлена под сводом вертлужной впадины, но уже над шейкой бедра. Это изображение можно получить, установив рентгенограмму «вверх ногами» (рис. 2, в; см. бумажную версию журнала). Вид головки бедра на фасной рентгенограмме является эталоном конечного результата операции.

    Операция выполняется в положении больного на здоровом боку. Доступ — наружный бокаловидный (по Олье—Мерфи-—Лексеру), обеспечивающий оптимальный обзор раны. Выделяется вертельная область бедра. Отсекается, не «зарываясь» в вертельную ямку, большой вертел и отводится кверху вместе с прикрепляющимися к нему мышцами. Предварительно следует отсечь сухожилие грушевидной мышцы, которое может значительно ограничивать мобильность вертела. Спереди и сзади обнажается капсула тазобедренного сустава. Передняя часть капсулы выделяется без дополнительного рассечения мышц. У верхушки малого вертела рассекается сухожилие m. iliopsoas. При этом следует соблюдать осторожность, так как сзади него проходит медиальная огибающая бедро артерия.

    Задняя часть капсулы выделяется после рассечения наружных ротаторов бедра. Как известно, здесь расположена внутренняя запирательная мышца. К ней сверху и снизу присоединяются верхняя и нижняя близнечные мышцы. Сухожилия этих трех мышц прикрепляются в вертельной ямке. Вместе они образуют мышцу, прежде называвшуюся m. rotator triceps. Сухожилия плотно прилегают к капсуле, поэтому на расстоянии 1,0-—1,5 см от вертельной ямки (артерия!) под них рекомендуется завести подъемник, а затем, поставив его на ребро, под контролем глаза рассекать сухожилия.

    Далее кзади книзу хорошо определяется квадратная мышца бедра. Она полностью перекрывает наружную запирательную мышцу, которая также заканчивается в вертельной ямке. В щели между квадратной и запирательной мышцами в направлении вертельной ямки проходит медиальная огибающая бедро артерия. При форсированной ротации бедра кпереди квадратная мышца натягивается, а ее край сдавливает артерию. С целью профилактики подобного сдавления целесообразно отсечение межвертельного гребня с прикрепляющейся к нему квадратной мышцей, после чего сухожилие наружной запирательной мышцы и медиальная огибающая артерия становятся доступны осмотру. Сухожилие наружной запирательной мышцы также рассекается под контролем глаза.

    Вмешательства на мягких тканях — важнейшая составляющая передней ротационной остеотомии, а сохранение в целости и декомпрессия медиальной огибающей бедро артерии — непременное условие для обеспечения питания головки бедра. Как показал опыт, данный объем вмешательства на мягких тканях обеспечивает свободную ротацию центрального фрагмента на 70—75° кпереди без циркулярного рассечения капсулы сустава.

    Затем выполнялась корригирующая остеотомия бедра. Согласно расчетам, в шейку и головку бедра вводилась погружная бранша Г-образной пластины с учетом смещения головки кзади. При этом диафизарная бранша пластины была отклонена кпереди на величину планируемой ротации. После выполнения межвертельной остеотомии центральный фрагмент ротировался кпереди. Диафиз бедра фиксировался шурупами к накладной бранше пластины. Большой вертел устанавливался на подготовленную площадку и фиксировался шурупами или специальной конструкцией. Рана дренировалась и послойно ушивалась. Конечность на 2 недели фиксировалась деротационным гипсовым «сапожком», а затем разрешалась ходьба при помощи костылей.