Эпидуральный укол

Все об эпидуральной анестезии при родах

Наверное, всех без исключения первородящих будущих мам пугают предстоящие роды. Немалую долю страшилок, которыми делятся подруги и пестрят интернет-форумы составляют рассказы о том, как болезненны схватки и сами роды.

Оглавление:

Конечно, вряд ли ощущении, которые испытывает женщина во время родовой деятельности можно назвать приятными, но именно они помогают по-настоящему понять и осознать рождение новой жизни. Однако сегодня можно обойти природные механизмы и значительно упростить жизнь роженице, применяя при родах эпидуральную анестезию.

Что такое эпидуральная анестезия?

В поясничном участке позвоночника, в эпидуральном пространстве (внутри позвоночного канала, между его внешней стенкой и твердой оболочкой спинного мозга), выходят спинномозговые корешки. Именно по ним происходит передача нервных импульсов от органов малого таза, в их числе состоит и матка.

Введенные обезболивающие препараты блокируют передачу болевых импульсов к мозгу, тем самым позволяя рожающей женщине не чувствовать схватки. Однако доза рассчитывается так, чтобы роженица ничего не чувствовала ниже пояса, но могла самостоятельно передвигаться. Эпидуральная анестезия при родах позволяет женщине полностью находиться в сознании.

Стоит отметить, что действие эпидуральной анестезии, если нет особых показаний, распространяется только на схватки в период раскрытия шейки матки. Период потугов и непосредственно сами роды женщина проходит без обезболивания.

Эпидуральная и спинальная анестезия: в чем отличие?

Иногда эти два вида анестезии путают, что неудивительно, так как внешне они очень похожи. Отличие спинальной анестезии в том, что используется более токая игла, и анестетик вводится в спинномозговую жидкость ниже уровня спинного мозга, следовательно, механизм воздействия препаратов несколько иной, нежели при эпидуральной анестезии. Кроме того, последняя считается более безопасной в отношении осложнений.

Стоимость

Если обезболивание проводится по медицинским показаниям, то его делают бесплатно. В случае, когда женщина сама решает рожать с эпидуральной анестезией, цена данной манипуляции будет составлять около00 рублей, в зависимости от роддома.

Как делают?

1. Для осуществления прокола женщине необходимо сесть, согнув спину, или лечь на бок и свернуться «калачиком». Иными словами — обеспечить максимальный доступ к позвоночнику. Причем нужно очень постараться не двигаться вообще – замереть в положении, которое определить анестезиолог и быть готовой к тому, что вы почувствуете некоторые кратковременные неприятные ощущения (в этот момент важно не отстраняться от врача). Чем неподвижное вы будете – тем меньше риск осложнений после эпидуральной анестезии.

2. Область прокола тщательно обрабатывается антисептическим раствором.

3. Делается обычная инъекция обезболивающего, для того, чтобы снять чувствительность кожи и подкожно-жировой клетчатки в месте предстоящего прокола.

4. Анестезиолог делает прокол и вводит в эпидуральное пространство позвоночника иглу до тех пор, пока она не достигнет твердой мозговой оболочки.

Если вы чувствуете, что во время манипуляции должна начаться схватка – обязательно сообщите об этом анестезиологу, он остановится. Запомните: ваша главная задача – не двигаться!

Также сообщайте анестезиологу, если чувствуете какие-либо изменения в своем состоянии. Это могут быть: чувство онемения ног или языка, головокружение, тошнота и т.п. В норме ничего подобного быть не должно, и, если что-то пошло не так – нужно немедленно сообщить об этом врачу, так как исправить ситуацию на этом этапе легче всего.

5. По игле проводят тонкую силиконовую трубку – катетер – по которому обезболивающие препараты и поступают в эпидуральное пространство. Катетер остается в спине столько, сколько необходимо обезболивающее действие. С ним женщина может свободно двигаться, однако резких движений нужно избегать. Во время самих родов, катетер также будет находиться в спине роженицы.

Во время ввода катетера вы можете почувствовать «прострел» в ногу или спину. Это нормально – значит трубка задела корешок нерва.

6. Игла извлекается, а трубка катетера крепится к спине с помощью лейкопластыря.

7. Проводится пробная подача небольшого количества анестезии для проверки на неадекватные реакции организма.

8. После родов катетер извлекаютиз спины счастливой мамы, место прокола заклеивают лейкопластырем и рекомендуют женщине некоторое время оставаться в положении лежа, это нужно для минимизации риска возможных осложнений после эпидуральной анестезии.

Прокол и установка катетера занимают около 10 минут. Действовать препараты обычно начинают в пределах 20 минут после введения. Многих женщин пугает возможность манипуляций с позвоночником, как правило, все задаются вопросом — больно ли делать эпидуральную анестезию. Спешим вас упокоить, рожаница почувствует вполне терпимые неприятные ощущения, которые продлятся всего несколько секунд. В последующем, даже при движении, катетер не чувствуется.

Введение обезболивающих препаратов возможно в двух режимах:

  • непрерывно, через небольшие промежутки времени – малыми дозами;
  • однократно, с повтором при необходимости через 2 часа — пока препараты действуют, женщине рекомендуется лежать, так как сосуды ног расширяются, и отток крови к ним может привести к потери сознания, если роженица встанет.

Какие препараты используются при эпидуральной анестезии?

Обычно используются препараты, которые не способны проникнуть через плаценту: Лидокаин, Бупивакаин, Новокаин.

Влияет ли эпидуральная анестезия на здоровье ребенка и родовую деятельность?

На данный момент большинство специалистов считают, что эпидуральная анестезия, используемая во время родов, никак не влияет на ребенка. Вводимые анестетики не проникают через плаценту и не всасывается в кровь малыша.

Что же касается родовой деятельности, тут мнения расходятся. Кто-то из практикующих анестезиологов утверждает, что анестезия никак не отражается на течение родов, в том числе и на скорости раскрытия, кто-то говорит, что скорость первого периода родов (раскрытие шейки матки) увеличивается, а вот потуги становятся менее выраженными. В любом случае, если анестезия и влияет на родовую деятельность, то незначительно.

Показания к применению

  1. Недоношенная беременность. В этом случае, с помощью эпидуральной анестезии при родах происходит расслабление мышц тазового дня мамы. Это значит, что ребенку во время прохождения по родовым путям будет оказано меньшее сопротивление.
  2. Дискоординация родовой деятельности. Это явление возникает, когда схватки есть, но не приносят нужного эффекта: мышцы матки сокращаются неправильно, не одновременно, раскрытия шейки матки не происходит.
  3. Артериальное давление выше нормы. Анестезия помогает снизить и нормализовать уровень давления.
  4. Необходимость оперативного вмешательства (многоплодная беременность, слишком крупный ребенок) или невозможность провести общий наркоз.
  5. Долгие и мучительные роды.

В западных клиника эпидуральную анестезию при родах часто проводят без показаний, просто для того, чтобы рожающая женщина испытывала как можно меньше неприятных ощущений. Однако мнения специалистов по этому поводу диаметрально противоположны.

Противопоказания

Как и любое медикаментозное вмешательство эпидуральная анестезия во время родов имеет ряд противопоказаний:

  • аномалии давления: низкое артериальное или повышенное черепное;
  • деформация позвоночника и затрудненный доступ для введения катетера;
  • воспаления в зоне потенциального прокола;
  • нарушение свертываемости, низкое количество тромбоцитов или заражение крови;
  • возможность акушерского кровотечения;
  • непереносимость препаратов;
  • психоневрологические заболевания или бессознательное состояние роженицы;
  • некоторые заболевания сердца или сосудов; в этом случае возможность эпидуральной анестезии рассматривается индивидуально;
  • отказ роженицы от обезболивания.

Последствия и осложнения после эпидуральной анестезии при родах

Попадание анестетиков в венозное русло. В эпидуральном пространстве находится довольно много вен, что создает угрозу проникновения препаратов в кровоток. Если это произошло, женщина почувствует слабость, головокружение, тошноту, необычный привкус в орту, онемение языка. Об этом мы писали выше и уже говорили, что при возникновении каких-либо отклонений в самочувствии необходимо срочно сообщить об этом анестезиологу.

Аллергические реакции. Если женщина до родов не сталкивалась с различными анестетиками (обезболивающими препаратами), то во время анестезии может выясниться, что она предрасположена к аллергии на тот или иной препарат, что в свою очередь чревато развитием анафилактического шока (нарушение работы жизненно-важных систем и органов). Для того чтобы исключить сильный приступ аллергии сначала вводится минимальная доля анестетиков.

К довольно редким, но имеющим место, осложнениям после эпидуральной анестезии становятся трудности с дыханием. Осложнение возникает в результате воздействия анестетиков на нервы, идущие к межреберным мышцам.

Головная боль и боль в спине. Иногда женщины жалуются, что после эпидуральной анестезии болит спина. Возникает болезненность в результате прокола твердой мозговой оболочки иглой и попадания некоторого количества спинномозговой жидкости в эпидуральное пространство. Боль в спине после анестезии развивается, как правило, в течение суток, но бывают случаи, когда она длиться месяцами, тоже самое можно сказать и в отношении головных болей. Обычно это осложнение лечится медикаментозным способом или же повторением прокола и введением в место «утечки» небольшого количества собственной крови женщины, чтобы запломбировать прокол.

Падение уровня артериального давления, и, как следствие, «мушки» в глазах, резкий приступ тошноты или рвота. Чтобы предотвратить это последствие использования эпидуральной анестезии при родах обычно ставят капельницу и рекомендуют некоторое время после прокола и установки катетера лежать.

Гипотонус мышц мочевого пузыря и затруднения мочеиспускания.

Чем еще опасна эпидуральная анестезия? Не хотелось бы пугать будущих мамочек, которых ждет эпидуральное обезболивание при родах, однако все же нужно упомянуть, что очень редко возникают такие осложнения после анестезии, как паралич нижних конечностей.

Неудачная эпидуральная анестезия

Если верить статистике, то в 5% случаев использования эпидуральной анестезии во время родов обезболивание не наступает вообще и в 15% — наступает частично.

Почему так происходит? Во первых, не всегда удается попасть в эпидуральное пространство. Причиной этому могут быть неопытность анестезиолога (хотя обычно молодые врачи проводят манипуляции в присутствии более опытных коллег), излишняя полнота роженицы или аномалии позвоночного столба.

Во-вторых, женщина может не чувствовать боль справа или слева. Так называемая мозаичная анестезии возникает, если соединительные перегородки в эпидуральном пространстве препятствуют распространению анестетиков. В этом случае необходимо сообщить анестезиологу, он увеличит концентрацию препаратов, посоветует повернуться на тот бок, где обезболивание не сработало или произведет еще одни прокол.

Эпидуральная анестезия: плюсы и минусы

Итак, если у вас нет ни показаний, ни противопоказаний к проведению эпидуральной анестезии во время родов, и вы рассматриваете такой вариант для того, чтобы сделать появление долгожданного малыша более комфортным, тщательно взвесьте все положительные и негативные аспекты. Следует уточнить, что мы не рассматриваем преимущества и недостатки эпидуральной анестезии во время родов перед другими видами обезболивания, а постараемся проанализировать ее относительно естественных родов без медикаментозного вмешательства.

Плюсы эпидуральной анестезии

  • возможность обезболить родовую деятельность, сделать процесс родов максимально комфортным для матери;
  • возможность «взять передышку», отдохнуть или даже поспать, если роды длятся очень долго;
  • снятие риска повышение давления у женщин, страдающих гипертонией.

Минусы эпидуральной анестезии

  • риск осложнений разной степени тяжести
  • резкое падение давления у женщин-гипотоников;
  • потеря психоэмоционального контакта с ребенком; этот пункт вызывает много споров — часто мамочки, у которых роды с применением эпидуральной анестезии прошли удачно, относятся к подобным утверждение с доброй долей цинизма, однако давайте попробуем взглянуть на это со стороны.

Во время родов не только мама испытывает огромный стресс, но она хотя бы находится в привычных условиях, а вот малышу приходится осваивать совершенно новый мир. Не зря прохождение ребенка по родовым путям называется «изгнанием». Малыш подвержен сильнейшему стрессу, готовясь и покидая самое безопасное место, резко окунаясь в совершенно незнакомую и во многом враждебную среду.

Когда и мама, и малыш испытывают боль, это сильнее связывает и объединяет их. Наверное, всякая мама, у которой болел ребенок, с радостью разделила бы его страдания, потому как для нее смотреть со стороны на мучения своего малыша невыносимо.

То же самое происходит и при родах, хотя мы и не видим состояния, в котором находится готовый вот-вот появиться на свет ребенок, это не повод бросить его одного в такую трудную минуту. Лучше подготовиться к родам, изучить техники правильного дыхания и расслабления, и попытаться помочь не только себе, но и ребенку естественным образом.

Кроме того, известно, что боль провоцирует выделения эндорфина – гормона счастья и удовольствия. У новорожденных детей выработка этого гормона не возможна, поэтому во время родов они получают его от матери. А если мама не чувствует боль, то и потребности в гормоне нет – организм женщины не вырабатывает его ни для себя, ни для ребенка, который по-прежнему в этом нуждается.

Итак, если эпидуральная анестезия показана женщине, то нет смысла и говорить о целесообразности ее применения. Если женщина буквально «сходит с ума» от невыносимой боли (обычно это бывает, если возникли какие-то явные или неявные осложнения) – то обезболивание также является необходимостью.

Однако, если нормальному течению ничто не препятствует, будущая мама должна тщательно взвесить все за и против применения эпидуральной анестезии при родах.

Возможно стоит пройти через процесс, определенный нам природой, чтобы почувствовать настоящее единении с ребенком, в полной мере разделить с ним чудо рождения, и, в конце концов, полностью исключить риски, связанные с медикаментозным вмешательством в такую тонкую систему, как позвоночник.

Источник: http://mama66.ru/rody/759

Эпидуральная анестезия при родах — отзывы, последствия

Эпидуральная анестезия при родах – это один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные вещества вводятся через катетер в эпидуральное пространство позвоночника. Данная инъекция приводит к анальгезии (потере болевой чувствительности), анестезии (общей потере чувствительности), расслаблению или полному параличу мышц.

Принцип действия эпидуральной анестезии основан на облегчении боли за счет блокирования передачи нервных импульсов по окончаниям спинного мозга. В результате пациент в зависимости от поставленной медиками задачи перестает чувствовать какие-либо болезненные ощущения.

Эпидуральная анестезия может применяться в качестве дополнения к общей анестезии, для обезболивания пациента после операционного вмешательства, при лечении болезней спины. Возможность применения так называемой «эпидуралки» в качестве местного обезболивающего средства обусловила популярность использования эпидуральной анестезии при родах или кесаревом сечении.

Применение эпидуральной анестезии при родах

Согласно отзывам, эпидуральной анестезией при родах пользуется каждая пятая женщина, а в европейских странах этот показатель увеличен в несколько раз: более 50% рожениц уже опробовали на себе эффект «эпидуралки». Несмотря на то, что данный метод обезболивания позволяет успешно оградить женщину от боли, испытываемой при родах, эпидуральная анестезия — это серьезное медицинское вмешательство, которое может иметь как противопоказания, так и свои осложнения.

Обезболивающие средства при эпидуральной анестезии вводятся несколькими способами:

  • Обезболивание с постепенным увеличением дозы. Врач-анестезиолог вводит смесь лекарственных средств в эпидуральное пространство позвоночника. По мере ослабевания анестезии специалистом осуществляются дополнительные инъекции, длительность действия которых составляет 1-2 часа;
  • Непрерывное введение. Предусматривает введение в позвоночник женщины катетера, с обратной стороны которого подключен насос, непрерывно подающий обезболивающий препарат;
  • Комбинированная эпидуральная анестезия при родах. Суть процедуры заключается в предварительном введении небольшой дозы обезболивающего, во время действия которого в позвоночник вставляется катетер. Когда эффект от первого укола закончится, врач осуществит введение лекарственных веществ непосредственно через катетер.

Эпидуральную анестезию при родах, по отзывам, можно осуществлять в любой момент родовой деятельности, однако, чаще всего, обезболивание происходит уже в активный период (при раскрытии шейки матки на 5-6 см).

К преимуществам применения эпидуральной анестезии при родах относят:

  • Эффективность при устранении боли;
  • Быстрота действия. Анестезия начинает действовать спустя 20 минут после инъекции;
  • Факт, что роженица остается в сознании. Она понимает, что у нее начались схватки, но не чувствует боли;
  • Снижение артериального давления при гипертонии.

Недостатки и последствия эпидуральной анестезии при родах

Осложнения, возникающие после эпидуральной анестезии достаточно редки, но они все же случаются:

  • Примерно на одного человека из двадцати больных данный вид обезболивания не оказывает особого влияния: блокады нервных окончаний не происходит. В этом случае анестезия будет либо частичной, либо ее не произойдет вовсе;
  • Неосторожные действия врача могут привести к случайному проколу твердой мозговой оболочки, что опасно вытеканием цереброспинальной жидкости в эпидуральную область. Это осложнение характеризуется головными болями, которые могут протекать как в легкой, так и в тяжелой форме (длится годами);
  • Обезболивающее вещество может поступить в кровяной поток, идущий к мозгу, и вызвать спазмы, беспамятство;
  • Случайное повреждение субарахноидального пространства может привести к параличу нижних конечностей.

К последствиям эпидуральной анестезии при родах также можно отнести:

  • Увеличение вероятности повышения температуры тела в послеродовом периоде. Данное осложнение обусловливает назначение антибиотиков, что требует разрешения вопроса о грудном вскармливании;
  • Повышение вероятности инструментального воздействия на роды (использования вакуум-экстрактора и наложения щипцов);
  • Повышение склонности пациента к возможным проблемам с мочеиспусканием (задержкой мочи);
  • Снижение артериального давления у роженицы, что может привести к нарушению притока крови к плаценте, а, следовательно, кислородному голоданию плода;
  • Увеличение продолжительности второго периода родов.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.

Источник: http://www.neboleem.net/stati-o-zdorove/4678-jepiduralnaja-anestezija-pri-rodah.php

Эпидуральные инъекции

Впервые применение эпидуральных инъекций датируется 1901 г., когда с целью терапии пациента с ишиасом был эпидурально введен кокаин (местный анестетик) (Fishman S.M., 2009). В 1952 г. с целью терапии пациентов с поясничными корешковыми болями было предложено проведение глюкокортикостероидной терапии в условиях их эпидурального введения (Robecchi A., Capra R., 1652). Эпидуральные инъекции – один из традиционных методов инвазивной фармакотерапии хронических болей в спине, основанный на непосредственном инъекционном введении растворов местных анестетиков с/без глюкокортикостероида через оболочку спинного мозга в межпозвоночное пространство (Cluff R., 2002) (Benzon H.T., 1986).

Проведение эпидуральной инъекционной терапии рекомендовано в отношении пациентов с признаками и симптомами корешковой боли с или без иррадиации в конечности. При этом, местные анестетики, реализуя свой фармакологический механизм действия, оказывают непосредственное влияние на поврежденные нервные волокна/нервные корешки, приводя к подавлению их возбудимости и проводимости, а значит исключению их в качестве патогенетического звена из ноцицепции. Устранение боли на фоне применения глюкокортикостероидов, прежде всего, основано на их противовоспалительном действии.

При этом пациенты с острыми радикулопатиями демонстрируют более выраженный ответ на терапию глюкокортикостероидами в сравнении с хроническими симптомами. В последнем случае симптоматическое устранение боли может не отмечаться в течение 6 дней после введения инъекции. Интратекальное введение стероидов проводить не рекомендуется, поскольку полиэтиленгликоль, входящий в состав инъекционных растворов стероидных препаратов, используемый для создания депо в месте введения инъекции, может становиться причиной арахноидита (Benzon H.T., 1986).

Техника исполнения эпидуральных инъекций может включать: интерламинарное, трансфораминальное или каудальное эпидуральное введение (Bush K., Hillier S., 1996) (Rowlingson J.C., Kirschenbaum L.P., 1986) (Slipman C.W., 2000).

Интерламинарные инъекции направлены на доставку раствора местного анестетика с/без глюкокортикостероида в непосредственную близость к предполагаемому участку-источнику патологической боли. В отличие от каудальных эпидуральных инъекций интерламинарное введение требует меньших объемов растворов (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Bogduk N., 1994), (Manchikanti L., 2013) (Manchikanti L., 2010) (Saha A.K., 1999) (Eastwood D., 1998)

Каудальный метод введения эпидуральных инъекций наиболее прост в исполнении и ассоциируется с минимальным риском непреднамеренной дуральной пункции (прокола). При этом препарат может достигать вентролатеральное эпидуральное пространство у значительного числа пациентов, а также может рассматриваться в качестве относительно безопасного метода доставки растворов местных анестетиков с/без глюкокортикостероидов в случаях остеохиургических синдромов на фоне применения различной аппаратуры (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Bogduk N., 1994), (Manchikanti L., 2013) (Manchikanti L., 2010) (Saha A.K., 1999) (Eastwood D., 1998). В сравнении с другими методами каудальные эпидуральные инъекции рассматриваются как безопасный и наиболее легкий в исполнении инвазивный метод фармакотерапии. В то же время каудальный метод требует значимо больших объемов препаратов (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009).

В последние годы каудальные эпидуральные инъекции считаются наиболее безопасным методом в сравнении с интраламинарными инъекциями ( (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Manchikanti L., 2010) (Manchikanti L., 2004) (Parr A.T., 2009) (Buenaventura R.M., 2009) (Manchikanti L., 1999). В то же время существуют данные указывающие на то, что каудальные инъекции препаратов обладают эффективностью, эквивалентной такой у интерламинарного или трансфораминального введения (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Bogduk N., 1994) (Manchikanti L., 2010) (Manchikanti L., 1999). (Abdulla S., 2011) (Sangheli M., 2011).

Цель трансфораминального эпидурального введения в отличие от интерламинарного метода — достигнуть не максимального приближения, а непосредственно доставить местный анестетик с/без глюкокортикостероида прямо в цель, то есть в первичного участок патологии (Boswell M.V., 2005) (Boswell M.V., 2007). Таким образом, этот метод является мишень-специфическим и требует наименьших объемов растворов лекарственных веществ. В то же время трасфораминальный метод ассоциируется с большим количеством осложнений (Joshi G.P., 2008) (Glaser S.E., Falco F., 2005) (Glaser S.E., 2010). В частности точная локализация артерии Адамкевича у того или иного пациента неизвестна. Поэтому ее повреждение в процессе проведения трасфораминальной инъекции может приводить к параплегии, независимо от навыков специалиста или адъювантного применения локальных анестетиков в тест-дозе и ангиографии. Кроме того, в литературе описан случай васкулярного повреждения с последующим развитием инфаркта спинного мозга.

Cluff R. и соавт. проанализировали опыт работы 68 академических анестезиологических центров и 28 частных клиник в США и установили, что в зависимости от сложившейся практики существуют широкие вариации технических аспектов выполнения эпидуральных инъекций, что, в первую очередь, указывает на отсутствие идеального метода. Так, в частной практике в отличие от академических клиник значительно более часто эпидуральное введение препаратов глюкокортикостероидов проводится с применением флуороскопического контроля. Кроме того, в частной практике чаще всего используется трасфораминальное введение (Cluff R., 2002).

Принято считать, что в дополнение к противовоспалительным (в случае глюкокортикостероидов) и анальгетическим эффектам (в случае глюкокртикостероидов и местных анестетиков), инъецируемый материал (раствор) вызывает как бы растяжение (выпрямление) нервных корешков, что косвенно обусловливает своего рода лизис (растворение) нейрональных спаек (адгезий). Так, Rabinovitch D.L и соавт. провели систематический обзор опубликованных результатов клинических исследований за период с 1966 по январь 2009 гг. и установили наличие положительной корреляции между введением больших объемов растворов местных анестетиков с/без глюкокортикостероидов в эпидуральное пространство и эффективным устранением корешковой боли как в ноге, так и в пояснице (Rabinovitch D.L., 2009).

В Южной Корее в рамках одного рандомизированного, контролируемого (активный контроль), двойного слепого исследования, проводилась оценка эффективности трасфорамаминальной инъекционной терапии на основе гипертонического солевого раствора в терапии пациентов с стенозом позвоночника поясничного отдела. Так, 68 пациентов с помощью специальной компьютерной программы были рандомизированы на две группы: пациенты (n=27), получавшие инъекцию триамцинолона на основе гипертонического раствора NaCl (10%), и пациенты (n=26), получавшие инъекции глюкокортикостероида на основе нормального солевого раствора. Исходы терапии оценивали на 2, 3, 4 и 5 мес. после инъекции. Так, в обеих группах независимо от концентрации солевого раствора отмечалось достоверное улучшение картины боли функционального статуса на 4 мес. после введения инъекции.

Источник: http://spinet.ru/book/farmakoterapiya/jepiduralnye_inekcii.php

Эпидуральная анестезия — показания при родах или операциях. Как делают и последствия эпидуральной анестезии

В медицинских клиниках ежедневно проводится множество различных операций, и ни одна не обходится без обезболивания, ведь вытерпеть боль при хирургическом вмешательстве невозможно. Один из распространенных методов местного наркоза – это эпидуральная или перидуральная анестезия.

Что такое эпидуральная анестезия

Популярный вид местного наркоза, при котором в эпидуральное пространство позвоночника медикаменты вводят через катетер. Инъекция расслабляет мышцы и приводит к общей потере чувствительности. Механизм действия обезболивания связан с проникновением лекарственных средств в субарахноидальное пространство через дуральные муфты, вследствие чего происходит эпидуральная блокада. Облегчение боли наступает благодаря блокированию болевых импульсов, которые проходят по нервным волокнам спинного мозга. Эпидуральный укол имеет действие, неограниченное по времени.

Показания к эпидуральной анестезии

Областей применения такого вида обезболивания много. В зависимости от участка выполнения операции, перидуральный наркоз сопряжен с меньшим или большим риском для больного. Анальгезия паховой области, живота, ног и груди менее рискованна, чем обезболивание верхних конечностей и шеи. Анестезия головы этим способом не делается, поскольку ее сенсорная иннервация осуществляется непосредственно через нервную систему головного мозга.

Показанием к эпидуральной анестезии является лечение затяжных и хронических болей, комплексная терапия при заболеваниях брюшной полости, болезнях сердца, сахарного диабета. Epidural инъекции вводят при выполнении операций на нижних конечностях или грудной клетке. Эпидуральная анальгезия широко применяется в акушерстве при запланированном кесаревом сечении, неравном раскрытии матки при родах или при низком болевом пороге женщины.

Обратите внимание!

— Грибок вас больше не побеспокоит! Елена Малышева рассказывает подробно.

— Елена Малышева- Как похудеть ничего не делая!

Эпидуральная анестезия — за и против

На первый взгляд, эпидуралка – это волшебный укол, избавляющий от боли. Однако у этого вида наркоза длинный ряд осложнений. Врачи знают о подобных эффектах, поэтому прежде, чем назначить обезболивание, в каждом конкретном случае взвешивают и все за и против эпидуральной анестезии. К положительным аспектам местного наркоза позвоночника относится то, что пациент остается в сознании и никакого негативного воздействия на мозговую деятельность не происходит. Однако после введения в спину анальгезирующих средств у многих людей развиваются такие побочные эффекты, как:

  • тяжесть и чувство онемения в ногах;
  • мышечная дрожь;
  • головная боль;
  • аллергия на анестетик;
  • проблемы с дыханием.

Спинальная и эпидуральная анестезия — отличия

Перидуральное обезболивание и спинальный наркоз – схожие медицинские процедуры, но есть различия по механизму действия. Первая анестезия вводится в эпидуральную часть позвоночника. Обезболивание происходит из-за блокировки нервов. Спинальная анестезия вводится более тонкой иглой на большую глубину поясничного отдела, так как субарахноидальная область позвоночника находится близко к стволу спинного мозга. Обезболивание в этом случае происходит быстрее, но имеет ограничение по времени. Основные отличия спинальной и эпидуральной анестезии:

  • области введения анестетика;
  • глубина прокола;
  • толщина иглы;
  • время ожидания действия.

Техника эпидуральной анестезии

Главная задача анестезиолога – правильно вставить в эпидуральное пространство катетер. Эпидуралка осуществляется с помощью иглы Туохи, длиной 9 см и диаметром 1-2 мм. Техника эпидуральной анестезии сложная, поэтому проводится врачом вместе с медицинской сестрой. Пациент сидит или лежит на боку с согнутыми ногами. Чтобы удобнее нащупать ориентиры, его просят выгнуть спину дугой и больше не совершать никаких других действий, чтобы доктор смог быстро и правильно сделать катетеризацию.

Место установки иглы зависит от операции. До введения иглы участок инъекции обкладывается пеленками или другим стерильным материалом, оставляется лишь маленькое окошко, которое обрабатывается антисептиком и обкалывается анестетиком. Введение иглы Туохи – это самый болезненный и важный этап манипуляции, который требует от врача большого мастерства. После попадания в необходимую область, вводится катетер, через который подается анестезирующее средство. На этом этапе пациент уже не испытывает дискомфорта.

Эпидуральная анестезия при родах

Если судить по отзывам женщин, которые рожали с эпидуралкой – это спасительная процедура в период схваток. Роды с эпидуральной анестезией проходят быстро и безболезненно. Женщина остается в сознании, чувствует схватки, но не ощущает боли. Колоть или нет волшебную инъекцию, роженица принимает решение сама, ведь могут быть последствия, но бывают ситуации, когда эпидуральное обезболивание просто необходимо.

Показания к эпидуральной анестезии при родах

Существуют случаи во время родов, при которых не обойтись без перидуральной блокады. Болезненный процесс может повлиять на психику женщины и ребенка, ведь не все способны выдержать сильные боли на протяжении многих часов или нескольких суток. Показания к эпидуральной анестезии при родах:

  • высокое давление у роженицы;
  • отслоение сетчатки;
  • непродуктивные схватки;
  • рождение недоношенного ребенка;
  • наличие некоторых хронических патологий;
  • кесарево сечение.

Как делают эпидуральную анестезию при родах

Перидуральная блокада во время родов ничем не отличается, но во время введения иглы женщине нужно предупреждать анестезиолога, когда наступает схватка, чтобы он остановился. Главная задача беременной – не двигаться. Прокол и катетеризация занимают 10 минут, а препараты начинают действовать минут через 20. Анестезия во время родов проводится в двух режимах – однократно или малыми дозами через одинаковые промежутки времени непрерывно до появления ребенка. Для обезболивания используют препараты, которые не могут проникнуть сквозь плаценту: Новокаин, Бупивакаин, Лидокаин.

Противопоказания к эпидуральной анестезии

Обезболивать таким методом разрешается не всегда. Существуют противопоказания к эпидуральной анестезии:

  • воспалительные или гнойные заболевания кожи на месте катетеризации;
  • инфекционные болезни;
  • отсутствие необходимого оборудования, к примеру, аппарата для вентиляции легких, который может понадобиться при развитии осложнений;
  • низкие тромбоциты, высокие лейкоциты или нарушение свертываемости крови;
  • патология позвоночника (сколиоз, остеохондроз, грыжа);
  • низкое АД (ниже 100/60);
  • аритмия сердца;
  • отказ пациента.

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении

Перидуральную блокаду выбирают многие роженицы при кесаревом сечении. Женщины хотят получить удовольствие при виде появления на свет своего малыша, которого они могут лишиться при общем обезболивании. Также эпидуральная анестезия при кесаревом сечении обеспечивает хорошую работу сердечно-сосудистой системы, в отличие от другого наркоза, при котором при низкой дозе анестезирующего средства повышается пульс и давление.

К минусам такого обезболивания можно отнести высокую вероятность побочных эффектов после родов, ошибочное введение врачом анестетика (большая доза), неправильно выбранное место или неполное обезболивание. По этой причине следует тщательно выбирать специалиста с высокой квалификацией, чтобы кесарево сечение прошло без негативных последствий для женщины и плода.

Эпидуральная анестезия — последствия

Сложности могут возникнуть еще в процессе выполнения обезболивания. Успех процедуры во многом зависит от компетентности анестезиолога и наличия в медицинском учреждении необходимого оборудования. Вредные последствия эпидуральной анестезии могут возникнуть и от побочного действия лекарства, который врач применял для наркоза, ведь анестетики являются сильнодействующими препаратами.

В идеале анестезирующее лекарство не должно распространяться по кровотоку, а воздействовать непосредственно на нервные окончания. Если это произошло, то пациент может испытывать побочные эффекты в виде тремора конечностей, полной обездвиженности во время родовой деятельности, зуда во всем теле, трудностей с мочеиспусканием. Иногда происходит обрыв катетера, после чего требуется хирургическое вмешательство для его извлечения.

Цена на эпидуральную анестезию

Стоимость регионарного обезболивания зависит от уровня и ценовой политики медицинского учреждения, профессионализма персонала. В России бесплатно такая процедура проводится только в государственных родильных домах по врачебным показаниям. Средняя цена на эпидуральную анестезию в частных клиниках московского региона колеблется от 100 до 800 долларов США.

Источник: http://sovets.net/9697-epiduralnaya-anesteziya.html

Эпидуральная анестезия при родах

Данным видом обезболивания в России пользуется каждая пятая роженица, а в европейских странах к нему прибегают 50% женщин. Выполняется эпидуральная анестезия при родах (прокол спины) исключительно до начала потуг, во время болезненных схваток, поскольку ее функция – блокировать боль, оставляя женщину в сознании. Невзирая на эффективность этого способа обезболивания, «эпидуралка» является серьезным медицинским вмешательством, которое имеет противопоказания и может привести к серьезным осложнениям.

Что такое эпидуральная анестезия

В поясничном отделе позвоночника, между внешней стенкой позвоночного канала и твердой оболочкой спинного мозга проходят спинномозговые корешки, к которым передаются нервные импульсы от органов малого таза, включая матку. Введение анестетика блокирует этот процесс, благодаря чему болевая чувствительность роженицы сильно снижается. Эпидуральная анестезия позволяет женщине пребывать в сознании, дозы анестетиков рассчитываются так, чтобы пациентка ничего не ощущала ниже пояса, но сохраняла способность передвигаться. Период потуг и родов проходит без обезболивания.

Влияние на плод

Большинство специалистов считают, что эпидуральное обезболивание, применяемое во время родов, никак не отражается на состоянии малыша. Вводимые анестетики блокируют нервные импульсы, но не попадают в кровь и не проникают через плаценту к ребенку. Тем не менее, если принять во внимание факт, что малыш в процессе родов подвержен не меньшему стрессу, чем мама, и тоже испытывает боль, то использование обезболивания для женщины является крайне нежелательным.

Рекомендованный отказ от анестезии обусловлен тем, что болевые ощущения провоцируют выработку эндорфина в организме женщины (тело малыша его производить не может), после чего вещество поступает и к ребенку. Если же мать не имеет потребности в гормоне удовольствия/счастья, тело не продуцирует эндорфин и малыш, который в нем нуждается во время родов, остается без обезболивания.

Плюсы и минусы процедуры

Роды с эпидуральной анестезией имеют свои недостатки и преимущества. Данный метод обезболивания, по сравнению с естественными родами имеет следующие плюсы:

  • эпидуральная анестезия предоставляет возможность избежать болезненных схваток, сделать родовой процесс более комфортным для женщины;
  • снимает риск повышения артериального давления у рожениц с гипертонией;
  • с помощью «эпидуралки» можно отдохнуть и даже поспать при слишком продолжительных родах.

Обезболивание при родах имеет такие минусы:

  • резко снижает давление у гипотоников;
  • несет риск возникновения осложнений разной степени тяжести;
  • теряется психоэмоциональная связь между мамой и ребенком.

Показания к эпидуральной анестезии при родах

Поскольку инъекция способна привести к различным осложнениям и негативным последствиям, врачи стараются обходится во время родов без нее. Тем не менее, существуют показания, при наличии которых анестетики вводятся в эпидуральное пространство позвоночника:

  1. Недоношенная беременность. Анестезиолог вводит анестетик для расслабления мышц тазового дня матери, при этом во время прохождения малыша по родовым путям ему будет оказываться меньшее сопротивление.
  2. Дискоординация родовой деятельности. Данное состояние возникает, когда есть схватки, но они не приносят ожидаемого эффекта: раскрытия шейки матки не происходит, поскольку сокращение мышц происходит неправильно.
  3. Артериальное давление зашкаливает выше нормы. С помощью эпидуральной анестезии АД нормализуется.
  4. Долгие мучительные роды.
  5. Необходимость оперативного вмешательства. Показаниями для этого могут быть многоплодная беременность, слишком крупный малыш или невозможность провести общий наркоз при проведении кесарева сечения.

Как делают процедуру

Эпидуральная анестезия при естественных родах проводится специалистом-анестезиологом до начала потуг. Как осуществляется манипуляция:

  1. Женщина находится в положении сидя, слегка округляет спину, либо ложится на бок, подгибая под себя ноги. Так врач получает максимальный доступ к позвоночнику. При этом положении пациентку просят не шевелиться: абсолютно статичное тело снижает риск осложнений.
  2. Область укола тщательно обрабатывают антисептическим раствором.
  3. Далее подкожно вводится игла, с помощью которой в организм попадает обезболивающее (лидокаин), снижающее чувствительность кожи и подкожно-жировой клетчатки в месте введения катетера.
  4. Введение иглы производится в пространство позвоночника, пока эпидуральный катетер не достигнет твердой мозговой оболочки. Если роженица чувствует приближающуюся схватку, следует обязательно предупредить анестезиолога, чтобы он остановился (крайне важно во время процедуры не двигаться). Также оповестить специалиста нужно при любых изменениях самочувствия, будь то онемение языка, тошнота, пр.
  5. Через катетер анестетик поступают в эпидуральное пространство. Устройство остается в спине до момента, пока обезболивающее не подействует. При этом женщину разрешается двигаться, но не резко.
  6. Катетер находится в спине роженицы даже во время потуг, при этом иглу извлекают, а оставшееся устройство приклеивают к спине пластырем.
  7. После родов катетер извлекается, а место укола заклеивают лейкопластырем. Женщина какое-то время после этого должна оставаться в положении лежа, чтобы минимизировать риск развития осложнений после эпидуральной анестезии.

Препараты для обезболивания

Кроме привычного всем лидокаина, анестезия при родах осуществляется с использованием многих других лекарственных препаратов. К их числу относятся:

  1. Тримекаин. Анестетик начинает действовать спустя 15 минут после укола, при этом эффект длится не дольше часа. Как правило, Тримекаин используется вместе с наркозом.
  2. Дикаин. Препарат начинает действовать спустяминут, при этом продолжительность эпидуральной анестезии составляет около 3 часов. Этого времени хватает для проведения большинства операций, включая кесарево сечение. Важно при использовании Дикаина тщательно подбирать дозировку, поскольку даже минимальное ее превышение грозит интоксикацией организма.
  3. Хлорпрокаин. Препарат блокирует нервные импульсы при родах на протяжении часа после введения. Его действие начинается спустя 15 минут после эпидуральной анестезии.
  4. Бупивакаин. Ощутить его действие можно уже спустяминут, при этом обезболивание держится 5 часов. Препарат для эпидуральной анестезии часто используется для улучшения состояния роженицы и облегчения родов, поскольку он умеренно расслабляет мышцы матки, не угнетая при этом родовую деятельность.

Осложнения эпидуральной анестезии

Согласно отзывам, кроме обезболивания, эпидуральная анестезия налаживает процесс родов, благодаря чему роженица чувствует себя более комфортно и увереннее. Тем не менее, персонал роддома не рекомендует делать укол без отсутствия веских оснований в виду риска осложнений беременности и родовой деятельности. Возможные негативные последствия эпидуральной анестезии:

  1. Попадание анестетиков в кровь. В эпидуральном пространстве расположено много вен, что создает угрозу поступления лекарств в кровоток. При таких случаях женщина ощущает головокружение, слабость, тошноту, онемение языка и неприятный привкус во рту.
  2. Аллергия. Худший исход в данном случае – анафилактический шок. Чтобы предотвратить такую реакцию организма на эпидуральную анестезию, специалист вводит сначала минимальную дозу препарата.
  3. Трудности с дыханием. Редкое осложнение, которое возникает вследствие действия анестетика на нервы, идущие к мышцам ребер.
  4. Боль в спине, голове. Симптом возникает как результат прокола твердой мозговой оболочки и попадания незначительно количества спинномозговой жидкости в эпидуральное пространство. Болевой синдром держится, как правило, около суток после родов, но иногда не проходит месяцами и подлежит медикаментозному лечению.
  5. Сильное снижение АД. Следствием этого могут быть рвота, мушки перед глазами, тошнота. Предотвратить осложнение эпидуральной анестезии помогает капельница, которую ставят после прокола.
  6. Снижение тонуса мышц мочевого пузыря. Осложнение приводит к затрудненному мочеиспусканию.
  7. Паралич нижних конечностей. Случается крайне редко при неудачном уколе.

Противопоказания

Как и другие медикаментозные вмешательства, эпидуральная анестезия при родах имеет ряд противопоказаний. К ним относятся:

  • непереносимость лекарств для эпидуральной анестезии;
  • проблемы с давлением (гипотония или гипертония);
  • воспаление в области предполагаемого прокола;
  • искривления позвоночника, затрудненный доступ для введения катетера;
  • некоторые патологии сосудов, сердца;
  • нарушения свертываемости, заражение крови;
  • наличие психоневротических болезней или бессознательное состояние женщины;
  • риск акушерского кровотечения.

Цена эпидуральной анестезии при родах

При наличии показания для проведения обезболивания, укол ставят в роддоме бесплатно. Если же женщина приняла решение рожать с эпидуральной анестезией, цена в госучреждениях Москвы на данную процедуру колеблется в пределах рублей, в частных клиниках укол ставят в среднем за00 рублей. В Санкт-Петербурге стоимость эпидуральной анестезии при родах колеблется от 5000 дорублей.

Источник: http://mosmama.ru/2349-epiduralnaya-anesteziya-pri-rodah.html

Эпидуральный укол

Во время беременности женщину одолевают различные страхи и опасения, связанные с предстоящими родами. Естественно, впереди ее ждет тяжелое испытание, к которому необходимо как следует подготовиться. Пеленки и ползунки куплены, роддом выбран, приблизительный срок родов установлен – осталось только позаботиться о том, как пережить весь ужас родовой боли.

Наши мамы и бабушки знать не знали, что существуют методы обезболивания родов. Современному поколению в этом плане повезло больше. Шагая вперед семимильными шагами, медицина презентовала всем женщинам мира эпидуральную анестезию – возможность родить ребенка без боли. Заинтересовавшись вопросом, что такое эпидуралка, будущие мамы желают знать, насколько данный метод обезболивания эффективен и безопасен.

Что такое эпидуральная анестезия в общем понимании?

Эпидуральная анестезия – врачебная манипуляция, в результате которой происходит полная потеря всех видов чувствительности при сохранении ясного сознания. Что такое эпидуралка? На первый взгляд, это не метод, а настоящее чудо, благодаря которому роженица лишена возможности «корчиться» в течение нескольких часов от болезненных схваток. Во время активной родовой деятельности можно читать книгу, мило беседовать с родными или даже немного вздремнуть – родовая боль полностью ликвидирована, а значит, женщину ничто не потревожит.

Активное применение при операции кесарево сечение такого метода, как эпидуралка, дает возможность матери ощутить взаимосвязь с новорожденным в первые минуты жизни. К тому же, во время проведения операции роженица находится в полном сознании, что дает ей ощущение контроля происходящего.

Что такое эпидуралка для врача?

Эпидуральная(перидуральная) анестезия – сложная процедура, которую имеет право проводить только врач-анестезиолог, обладающий определенными навыками и знаниями. Технически манипуляция включает в себя следующие этапы: пункцию (прокол) иглой, постановку катетера, подачу анестетика.

Для того чтобы ввести иглу в эпидуральное пространство, необходимо создать определенные условия. В первую очередь, это касается стерильности помещения, поэтому эпидуральная анестезия должна проводиться в условиях операционной. Женщина во время эпидуралки сидит либо лежит на боку, спина максимально согнута. Данное положение обеспечивает свободный доступ к межпозвоночному пространству. Во избежание осложнений эпидуральной анестезии, во время пункции необходимо оставаться максимально неподвижной.

Обезболив место укола, врач-анестезиолог вводит иглу между позвонками поясничной области таким образом, чтобы оказаться в перидуральном пространстве (между надкостницей позвонков и твердой спинномозговой оболочкой). Убедившись в точности своих действий, врач через иглу вводит в межпозвоночное пространство тонкий катетер, по которому поступает анестетик.

Что такое эпидуралка и кому она показана?

Если подруга поделилась опытом безболезненных родов под эпидуралкой, а сотрудницы во всех красках рассказали о муках в родах – беременная скорее «за» эпидуральную анестезию, чем «против». Однако одного желания женщины не всегда достаточно.

Эпидуральная анестезия уместна при:

  • низком болевом пороге (непереносимости боли);
  • тяжелом гестозе (преэклампсия средней и тяжелой степени, которая характеризуется значительным повышением артериального давления);
  • гипертонической болезни;
  • возрасте роженицы младше 18 лет;
  • преждевременных родах;
  • оперативном родоразрешении (кесарево сечение).

Что такого в эпидуралке может быть опасного, если в зарубежных клиниках для ее проведения не нужны показания, достаточно желания женщины обезболить родовой процесс. Однако безвредность такого подхода к родам до сих пор остается под вопросом.

Эпидуральная анестезия противопоказана при:

  • патологии сосудов (низкое артериальное давление, повышенное внутричерепное давление);
  • деформации позвоночника в поясничном отделе;
  • заболеваниях крови с нарушением свертываемости;
  • маточном кровотечении;
  • отсутствии сознания;
  • индивидуальной непереносимости анестетиков;
  • острых инфекционных процессах, сепсисе;
  • несостоятельном рубце на матке.

С особой осторожностью следует применять перидуральную анестезию у женщин с сахарным диабетом и эпилепсией.

Что такое эпидуралка для роженицы? Эффективность и ощущения.

То, что эпидуралка – это метод обезболивания, знают практически все. Однако мало кому известно, что в 5% случаев анестезия неэффективна. Больше половины женщин отмечают, что ожидания от эпидуральной анестезии превосходят результат, и устранение боли так и не наступает.

Несмотря на редкие случаи неудачных попыток обезболить роды, многие роженицы довольны эффектом эпидуральной анестезии. Эпидуралка не только устраняет болевые ощущения, но также существенно снижает уровень тревоги, способствуя созданию комфортной для родов атмосферы.

Что происходит после введения препарата?

Боль во время схваток исчезает, женщина перестает ощущать напряжение внизу живота. Вместе с тем теряется чувствительность нижних конечностей, ноги становятся «ватными». В зависимости от ситуации, введение анестетика прекращают к началу потуг либо продолжают до момента рождения последа.

Боль притуплена, но вместе с тем потеряна связь с ребенком, которому предстоит в одиночку пережить весь процесс рождения. К тому же, к животу беременной крепят специальный датчик для мониторинга сердцебиения плода, а значит, с этого момента все движения будут ограничены, она вынуждена находиться в лежачем положении.Схватки абсолютно безболезненны, роженица не контролирует процесс изгнания плода, не ощущает его присутствие. Если введение обезболивающих веществ продолжают и в потужном периоде, возможность содействия ребенку при появлении на свет утеряна, приходится полностью доверится медицинскому персоналу.

Что же такое эпидуральное обезболивание? Помощь в родах или неоправданный риск?

Любое медицинское вмешательство без видимых на то причин может принести вред здоровью. Конечно, это не касается тех случаев, когда без эпидуралки не обойтись (тяжелый гестоз, артериальная гипертензия, кесарево сечение), речь идет о проведении анестезии по собственному желанию роженицы.

Прежде чем соглашаться на эпидуралку, нужно ознакомиться с ее последствиями, о которых многие врачи предпочитают молчать.

Одна из 13 тысяч женщин после эпидуральной анестезии уже никогда не сможет ходить

У одной из 100 женщин эпидуральная анестезия станет причиной сильных головных болей после родов

Эпидуралка – это то, что может ухудшить самочувствие: вызвать зуд, мигрень, озноб, повысить температуру

Отсутствует психоэмоциональный контакт между матерью и малышом, возникающий во время родов

У большинства женщин наблюдаются проблемы с лактацией, чаще всего — недостаточная выработка грудного молока

Повышается риск оперативного вмешательства в родах, вследствие снижения родовой активности

Увеличивается потужной период, что весьма неблагоприятно сказывается на здоровье ребенка и требует дополнительного вмешательства (наложение щипцов, применение вакуум-экстрактора)

Что такое эпидуральная анестезия? Это введение наркотических анальгетиков женщине, часть из которых с током крови попадает в организм ребенка. При больших дозах лекарственных веществ наступает наркотическое опьянение, в результате чего у малыша наблюдаются: заторможенность, дыхательные расстройства, нарушение сосания, энцефалопатия и т.д.

Что такое эпидуральная анестезия – вред или спасение, каждая беременная должна решить сама. Не стоит забывать о том, что процесс родов является абсолютно естественным для женщины, а значит, организм в силах справиться со всеми испытаниями самостоятельно, без чьей-либо помощи.

Источник: http://nasha-mamochka.ru/beremennost/rody/chto-takoe-epiduralka/482