Эндопротезирование при анкилозе тазобедренного сустава

Эндопротезирование при анкилозе тазобедренного сустава

Среди суставной патологии коксартроз занимает лидирующее положение – около 74,2 % [5]. Причинами развития анкилозов в тазобедренном суставе (от 3,2 до 15,3 % случаев) являются открытые и закрытые травмы, артриты (ревматоидный, болезнь Бехтерева, псориатический, инфекционный, в том числе туберкулезной этиологии и др.), дегенеративно-дистрофические заболевания.

Оглавление:

При указанных заболеваниях происходят патологические процессы, инициирующие рубцовое перерождение капсулы сустава, связочного аппарата, дистрофические и дегенеративные изменения мышечной и костной ткани, приводящие сначала к ограничению движений со стойким болевым симптомом до последующего полного его блокирования [1, 2, 3, 10].

Существуют следующие варианты хирургических вмешательств при анкилозе тазобедренного сустава: паллиативные (декомпрессивные, денервирующие, реваскуляризирующие), стабилизирующие (артродез) и мобилизирующие (биологическая артропластика, эндопротезирование). Изучение отдаленных результатов показало, что инвалидность после паллиативных вмешательств увеличивалась с 23 до 63 %, после артродезирования – с 20 до 75 %, при использования различного рода интерпозитов между анкилозированными суставными поверхностями – до 67 %, что стало причиной отказа большинства ортопедов от этих операций [4] в пользу тотального эндопротезирования [6, 7, 8].

Цель исследования: определить функциональность хирургической реабилитации пациентов с анкилозом тазобедренного сустава методом тотального эндопротезирования.

Материалы и методы исследования

На основе анализа лечения 97 пациентов с анкилозом тазобедренного сустава (средний возраст 45,9 ± 2,5 лет), прооперированных методикой тотального эндопротезирования в ФГБУ «СарНИИТО», исследована динамика восстановления функции конечности, биопотенциалов мышц и анатомо-функционального состояния по шкале Харриса.

Для проведения сравнительного анализа влияния состояния костной и окружающих сустав тканей на результаты лечения, все пациенты были разделены на 2 группы по патогенезу образования анкилоза тазобедренного сустава. В случае формирования анкилоза как исхода патологического процесса пациента относили к I группе – 43 (44,3 %) человека, при анкилозировании тазобедренного сустава вследствие ранее выполненной операции артродезирования – ко II группе – 54 (55,7 %).

Критериями исключения пациентов из группы наблюдения явились: наличие признаков инфекционного поражения в области тазобедренного сустава; анкилоз прочих локализаций суставов верхней и нижней конечности; перенесенная в анамнезе тяжелая травма с нарушением целостности тазового кольца.

Наиболее представительным по численности были возрастные интервалы пациентов(25,8 %),(31,0 %) илет (28,7 %), что соответствует периоду наибольшей трудовой и социальной активности (85,7 %), имеет хороший прогноз «продолжительности жизни». Средний возраст на момент операции по мобилизации сустава составил у мужчин 44,9 ± 1,8 года, у женщин – 47,1 ± 1,5 лет. Формирование фиброзного анкилоза было отмечено у 63 (64,9 %) пациентов, костного – у 34 (35,1 %), что соответствует соотношению 1:1,8.

При поступлении больного в стационар после клинико-рентгенологического обследования проводили электронейромиографическое (ЭНМГ) и электромиографическое (ЭМГ) исследования на электромиографе «Keypoint» фирмы «Алпайн Биомед АпС» производства Дания с принадлежностями (рег. удостоверение ФС № 2009/04288 от 13.05.2009 г.).

Выбор хирургического доступа осуществлялся в зависимости от рубцового перерождения и необходимости мобилизации мягких тканей. В I группе пациентов передненаружный доступ был нами использован в 32 (74,4 %) случаях, задненаружный – в 11 (25,6 %): во второй группе – в 26 (48,1 %) и 28 (51,9 %) соответственно.

Математическая обработка полученных результатов проводилась на IBM PC «Intel ® Core 2 Duo ™» с помощью программ «STATISTICA-6,0» (Statsoft@ Inc., USA) и Microsoft Exel в среде Windows XP. Полученные в исследовании числовые данные подвергали статистической обработке методом вариационной статистики для малых рядов наблюдения с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической ( ± m). Для определения достоверности отличий вычисляли коэффициент – t-критерий Стьюдента и по табличным данным определяли величину вероятности различий (Р). Различия считали достоверными при значениях степени вероятности Р ≤ 0,05, что соответствует требованиям, предъявляемым к медико-биологическим исследованиям.

Результаты исследования и их обсуждение

При клиническом обследовании у пациентов I группы (спонтанное анкилозирование) средний срок существования анкилоза составил 5,9 ± 0,7 лет, при этом односторонний анкилоз без клинических признаков поражения контрлатерального тазобедренного сустава был отмечен у 6 (14,0 %) больных, сочетание анкилоза и дегенеративного поражения противоположного сустава – у 37 (86,0 %) человек. Фиброзный анкилоз был выявлен у 32 (74,4 %) пациентов, костный – у 11 (25,6 %).

Функционально выгодное положение конечности в I группе было отмечено у 15 (34,9 %) пациентов, порочное положение в анкилозированном суставе – у 28 (65,1 %) человек. Среднестатистическая установка конечности у пациентов данной группы в анкилозированном тазобедренном суставе характеризовалась сгибанием под углом 35,2 ± 8,3 °, приведением – 13,7 ± 5,6 °, наружной ротацией – 17,5 ± 4,3 °, что соответствует порочному положению конечности.

До 65,1 % пациентов с анкилозом тазобедренного сустава, сформированного как исход дегенеративного процесса, обращались за хирургической помощью в течение 5 лет с момента замыкания сустава.

Во II группе (54 пациента) операция артродезирования тазобедренного сустава выполнялась с помощью аппарата внешней фиксации в различной комплектации у 40 (74,1 %) пациентов. Односторонний анкилоз без клинических признаков поражения контрлатерального тазобедренного сустава был отмечен у 28 (51,9 %) больных, сочетание анкилоза и дегенеративного поражения противоположного сустава – у 26 (48,1 %). Наличие ранее установленных металлоконструкций нами было отмечено у 13 (24,1 %) человек. Средний срок существования анкилоза в этой группе составил 10,2 ± 0,9 лет. У 40 (74,1 %) пациентов II группы при обследовании выявлены сопутствующие дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника с преимущественным поражением поясничного отдела, сопровождающиеся болевым синдромом различной степени выраженности.

Формирование костного анкилоза тазобедренного сустава после ранее выполнявшихся операций артродезирования в нашем исследовании отмечено лишь у 23 (42,6 %) пациентов, фиброзный анкилоз был выявлен у 31 (57,4 %). Достижение функционально выгодного положения конечности на стороне анкилоза во II группе было отмечено у 43 (79,6 %) пациентов, порочное положение в анкилозированном суставе – у 11 (20,4 %).

Удлинение времени до обращения за хирургическим лечением (ТЭП) в 1,7 раза у пациентов II группы (Р ≤ 0,001) было обусловлено более частым формированием костного анкилоза (в 1,7 раз), функциональной установкой конечности (в 2,3 раза чаще, чем у пациентов I группы), а также тем, что у больных II группы в 2 раза реже были жалобы на интенсивные боли.

В результате исследования анатомо-функционального состояния пациентов по W.H. Harris [9] выявлено, что оно обусловлено патогенезом образования анкилоза, анатомическим взаиморасположением сочленяющих костей, состоянием нейромышечного аппарата. Так, при спонтанном образовании анкилоза установка конечности в порочном положении наблюдалась в 65,1 % случаев, укорочение конечности – в 41,8 %, снижение биоэлектрической активности мышц – на 50,0-75,6 %, а после оперативного артродезирования – в 20,4 %, 74,1 % и на 29,7-56,7 % соответственно. Как следствие, это сопровождалось выраженным нарушением статической, кинематической и динамической функций, что определяет снижение функциональности анкилозированной конечности до 42,9 ± 1,5 % (по W.H. Harris) в группе без предшествующих операций и до 52,3 ± 1,7 % – в группе после оперативного артродезирования сустава.

В послеоперационном периоде средняя амплитуда активных движений у пациентов I группы составила: сгибание / разгибание – 98,6 ± 1,5 °/0 °/13,7 ± 0,6 °; отведение / приведение – 27,6 ± 0,8 °/0 °/25,4 ± 0,9 °; ротация наружная / внутренняя – 5,8 ± 0,8 °/ 0 °/27,5 ± 0,7 °. Средняя амплитуда пассивных движений в данной группе составила: сгибание / разгибание – 115,6 ± 0,6 °/0 °/15,7 ± 0,4 °; отведение / приведение – 34,8 ± 0,4 °/0 °/37,3 ± 0,3 °; ротация наружная / внутренняя – 32,7 ± ± 0,4 °/0 °/35,1 ± 0,4 °.

Амплитуда активных движений у пациентов II группы в среднем составила: сгибание / разгибание – 79,6 ± 2,3 °/0 °/8,3 ± 0,7 °; отведение / приведение – 18,8 ± 0,7 °/0 °/21,5 ± 0,8 °; ротация наружная / внутренняя – 19,6 ± ± 0,7 °/0 °/23,3 ± 0,6 °. Средняя амплитуда пассивных движений в данной группе составила: сгибание / разгибание – 98,5 ± 2,1 °/0 °/12,7 ± 0,7 °; отведение / приведение – 29,3 ± 0,6 °/0 °/31,7 ± 0,8 °; ротация наружная / внутренняя – 32,5 ± 0,6 °/ 0 °/29,7 ± 0,7 °.

Анализ нейрофизиологических результатов и сопоставление полученных данных с предоперационными значениями показал, что в обеих группах пациентов выявлено повышение вызванных мышечных ответов: в I группе по бедренному нерву на 41,4 %, малоберцовому и большеберцовому – на 41,9 % и 24,7 % соответственно. Аналогичная положительная динамика отмечена в показателях II группы больных: по бедренному нерву – на 21,1 %, большеберцовому нерву – 17,5 % и малоберцовому нерву – 33,4 %.

Необходимо отметить, что в целом средний балл по W.H. Harris (1969) в обеих группах (I группа – 8,4 ± 2,7 балла, II группа – 70,6 ± 2,4 балла) соответствовал хорошим результатам, причем в I группе превышал дооперационный уровень в 2 раза, а во второй в 1,4 (Р ≤ 0,001).Такой результат по оценочным категориям шкалы W.H. Harris (1969) может быть расценен как хороший, а снижение функционального состояния у пациентов II группы в 1,2 раза обусловлено исходным анатомо-функциональным состоянием нижних конечностей.

Таким образом, реабилитационный потенциал операции тотального эндопротезирования у пациентов с анкилозом тазобедренного сустава весьма высок (в 80,0-89,8 % случаев) и сопоставим с исходами оперативного лечения дегенеративных поражений тазобедренного сустава. При сопоставлении показателей клинических и нейрофизиологических данных в процессе хирургической реабилитации методом тотального эндопротезирования тазобедренного сустава выявлена взаимосвязь с исходным анатомо-функциональным состоянием тазобедренного сустава и окружающих его тканей.

Источник: http://applied-research.ru/ru/article/view?id=9055

Эндопротезирование при анкилозе тазобедренного сустава

(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

На правах рукописи

ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ

ПРИ АНКИЛОЗЕ

ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.01.15 – травматология и ортопедия

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

доктор медицинских наук Барабаш Юрий Анатольевич.

Решетников Андрей Николаевич, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации; кафедра травматологии и ортопедии, профессор кафедры;

Слободской Александр Борисович, доктор медицинских наук, ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова, отделение ортопедии, заведующий отделением.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «»_2013 г. в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу:

410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Автореферат разослан «_» _ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В связи высокими темпами индустриального развития, обострением техногенной ситуации отмечается стабильный рост врожденных, дегенеративных, инфекционных заболеваний и повреждений тазобедренного сустава, при которых анкилозирование диагностируется от 3,2 до 15,3% случаев (Герасименко А.С., 2009; Кадыров И.М., 2009; Волошин В.П., Мартыненко Д.В., Натуральнов А.В. и соавт., 2010).

На сегодняшний день существуют следующие варианты хирургических вмешательств при анкилозировании тазобедренного сустава: паллиативные (декомпрессивные, денервирующие, реваскуляризирующие), стабилизирующие (артродез) и мобилизирующие (биологическая артропластика, эндопротезирование) (Барабаш А.П., Воронин Н.И., Шатковская В.В. и соавт., 1995; Муромцев В.А., 2002; Ключевский В.В., Гильфанов С.И., Даниляк В.В. и соавт., 2009; Косырев С.Н., Сабодашевский О.В., Сабодашевский В.В. и соавт., 2010; He B., Tong P., Li J. et al., 2012). Выбор лечения определяется медицинскими, экономическими и социальными соображениями (Резник Л.Б., 2009; Ерохин П.А., 2010; Fink B., Mittelstaedt A., 2012). Изучение отдаленных результатов показало, что инвалидность после паллиативных вмешательств увеличивалась с 23 до 63%, после артродезирования – с 20 до 75%; при использовании различного рода интерпозитов между анкилозированными суставными поверхностями – до 67%, что стало причиной отказа большинства ортопедов от этих операций (Лавров В.Н., Щапов А.Ю., 1996; Корнилов Н.В., Войтович А.В., Машков В.М.

и соавт., 1997; Муромцев В.А., 2002; Ахмедов Б.А., Тихилов Р.М., Шубняков И.И. и соавт., 2009; Подгаецкий В.М., 2011).

Как показали данные многих исследований, тотальное эндопротезирование является наиболее эффективным способом оперативного лечения при дегенеративных, воспалительных заболеваниях, онкологических поражениях и травмах тазобедренного сустава (Каграманов С.В., 2009; Худайбергенов М.А., 2011; Hartofilakidis G., Georgiades G., Babis G.C. et al., 2008; Grayson C.W., Decker R.C., 2012; Sato T., Nakashima Y., Akiyama M.

et al., 2012). Однако в литературе практически не освещена проблема эндопротезирования при анкилозе тазобедренного сустава. Существуют лишь единичные работы, доказывающие возможность выполнения подобных операций с получением положительных отдаленных результатов, без системной оценки анатомо-функционального состояния пациентов с анкилозом тазобедренного сустава (Артемьев Э.В., 2001; Савинцев А.М., 2008;

Волошин В.П., Мартыненко Д.В., Натуральнов А.В. и соавт., 2010; Li J., Weidong Х., Ling Х. еt al., 2009). Отсутствие исследований по данной теме явилось основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования: разработать методологию лечения пациентов с анкилозом тазобедренного сустава методом тотального эндопротезирования Задачи исследования:

1. Провести анализ анатомо-функционального состояния нижних конечностей у пациентов с анкилозом тазобедренного сустава.

2. Разработать классификацию вариантов анатоморентгенологических взаимоотношений сочленяющихся костей при анкилозе тазобедренного сустава.

3. Усовершенствовать технику тотального эндопротезирования бесцементными конструкциями у пациентов с анкилозом тазобедренного сустава с учетом состояния костной ткани.

4. Изучить исходы тотального эндопротезирования и эффективность предложенных способов в реабилитации пациентов с анкилозом тазобедренного сустава.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Получены новые данные о развитии закономерностей компенсаторно-приспособительных изменений при анкилозированном тазобедренном суставе и адаптации опорно-двигательного аппарата к новым условиям функционирования нижней конечности при хирургической реабилитации пациентов методикой тотального эндопротезирования. Показана динамика восстановления электрогенеза мышц и нервов, а также биомеханических параметров в процессе хирургической реабилитации в зависимости от патогенеза возникновения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Предложена классификация анкилоза тазобедренного сустава, разработаны и апробированы в клинике наиболее рациональные варианты установки ацетабулярного компонента тотального эндопротеза в зависимости от анатомо-рентгенологического типа анкилоза, позволяющие использовать компоненты эндопротезов бесцементной фиксации.

В клиническую практику внедрены новые способы (патенты РФ №№;;) остеотомии анкилозированного тазобедренного сустава и костной пластики вертлужной впадины, позволяющих максимально сохранить костную ткань в области позиционирования ацетабулярного компонента и повысить надёжность фиксации эндопротеза при остеопорозе, снизить риск развития послеоперационных осложнений, связанных с нестабильностью компонентов эндопротеза.

Предложена схема отбора и тактика ведения пациентов с анкилозом тазобедренного сустава на этапах лечения. Выработаны рекомендации по особенностям восстановительного лечения.

Применение данных способов и методологического подхода к лечению пациентов с анкилозом тазобедренного сустава позволяет получить 80,0-89,8% положительных результатов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Анкилозирование тазобедренного сустава приводит к стойким нарушениям функции опорно-двигательного аппарата независимо от патогенеза образования и функциональности установки конечности.

2. Разработанная методология тотального бесцементного эндопротезирования при анкилозе тазобедренного сустава является эффективной методикой реабилитации пациентов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Материалы исследования включены в учебную программу кафедр травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России; внедрены в практику работ ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России; в травматологические отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 9» г. Саратова; МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского» г. Саратова;

ГУЗ «Республиканская клиническая больница», г. Нальчик; РГЛПУ «Карачаево-Черкесская Республиканская клиническая больница», г. Черкесск.

АППРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на заседании Саратовского общества травматологовортопедов (Саратов, 2010); IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010); на ежегодной межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов» (Чебоксары, 2010); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 45-летию кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государственного медицинского университета «Новое в травматологии и ортопедии» (Самара, 2012).

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ; 2 — в международной печати; получены 3 патента РФ (№№,,).

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации № от 11.10.12 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 219 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 36 рисунками и 24 таблицами. Библиографический список включает в себя 233 литературных источника, из них 141 отечественный и 92 – зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава I. Аналитический обзор литературы. Анализ источников литературы по лечению пациентов с анкилозом тазобедренного сустава показал перспективность применения методики тотального эндопротезирования за счет восстановления опороспособности и движений в суставе при сокращении сроков реабилитации, скорейшей трудовой и социальной адаптации пациентов, в отличие от паллиативных методик.

Глава II. Материалы и методы исследования. Исследование основано на анализе лечения 97 пациентов с анкилозом тазобедренного сустава, которым была выполнена операция тотального эндопротезирования в СарНИИТО за период гг.; средний возраст составил 45,9±2,5 года.

В зависимости от патогенеза образования анкилоза тазобедренного сустава все пациенты были разделены на 2 группы; им проводили оценку анатомо-функциональных изменений до и после операции.

В I группе формирование анкилоза происходило как исход патологического процесса – 43 (44,3%) человека; II группу составили пациенты с формированием анкилоза после ранее выполнявшихся операций артродезирования – 54 (55,7%) больных. В I группе мужчин было 25 (58,1%) человек, средний возраст – 46,0±2,3 года, женщин – 18 (41,9%), средний возраст – 47,5±2,1 года. Во II группе: мужчин – 21 (38,9%) человек, женщин – (61,1%) человека. Средний возраст составил 43,9±3,4 года и 46,5±2,1 года соответственно (Р0,05). Группы репрезентативны по полу, возрасту, исходу заболевания (анкилоз тазобедренного сустава). Наибольшая частота формирования анкилоза отмечена у пациентов с дегенеративнодистрофическим поражением – 21 пациент (21,6%) и на фоне врожденных заболеваний тазобедренных суставов – 32 (33,0%) человека.

В процессе исследования использовали клинический, функциональный, биомеханический, электронейромиографический, рентгенологический, в том числе компьютерно-томографический и денситометрический методы исследования. Полученные результаты исследования вносили в таблицы и статистически обрабатывали при помощи персонального компьютера с программным обеспечением MicrosoftExcel-7.0 и «Statistica 6.0»

(StatSoft@ Inc., USA). Для определения достоверности отличий вычисляли доверительный коэффициент t-критерий Стьюдента и определяли по табличным данным величину вероятности (Р). Для вычисления степени достоверности выявленной корреляционной связи при небольшой выборке (N 50) использовали критерий В.И. Романовского: Кr = r • n-1 3.

Глава III. Анатомо-функциональное состояние больных с анкилозом тазобедренного сустава. Сравнительный анализ вышеописанных клинических групп пациентов показал наличие жалоб на различный по интенсивности болевой синдром в области анкилозированного сустава, усиливающийся при физической нагрузке. Во II группе болевой синдром беспокоил лишь 41 (75,9%) пациента, а 13 (24,1%) человек – только при физической нагрузке. Длительную физическую нагрузку в I группе могли переносить только 12 (27,9%) человек, в то время как во II группе – 24 (44,4%) человека. Без особого труда самообслуживание могли осуществлять лишь 14 (32,6%) пациентов I группы, в то время как во II группе одевались без особого труда 25 (46,3%) пациентов. Дегенеративное поражение контрлатерального сустава было отмечено у 37 (86,0%) пациентов I группы; во II группе данный показатель был выявлен только у 26 (48,1%) человек. Гонартроз различной стадии наблюдали у 11 (25,6%) пациентов I группы и у 26 (48,1%) человек II группы, причем на стороне анкилозированного тазобедренного сустава в I и II группах – 8 (18,6%) и 19 (35,2%) пациентов соответственно. У 25 (58,1%) пациентов I группы и 40 (74,1%) больных II группы при обследовании выявлено сопутствующее дегенеративное поражение поясничного отдела, сопровождающееся болевым синдромом различной степени выраженности. Укорочение конечности на стороне анкилозированного тазобедренного сустава было зафиксировано у 18 (41,8%) пациентов I группы, в то время как во II группе укорочение было зарегистрировано у 40 (74,1%) больных.

Формирование фиброзного анкилоза в I группе было отмечено у (74,4%) пациентов; костного – у 11 (25,6%) человек; во II группе соответственно у 31 (57,4%) больного и 28 (51,9%) человек. В связи с несостоявшимся анкилозом тазобедренного сустава и потерей функционального положения конечности повторные операции артродезирования перенес (57,4%) пациент II группы. Установка конечности в функционально выгодное положение на стороне анкилоза тазобедренного сустава была отмечена только у 15 (34,9%) пациентов I группы, в то время как во второй группе функционально выгодное положение было определено у 43 (79,6%) больных.

Средний срок существования анкилоза до обращения за хирургической помощью у пациентов I группы – 5,9±0,7 года, что в 1,7 раз меньше показателя II группы (10,2±0,9 года). Удовлетворительная оценка функции выявлена у 6 (11,1%) пациентов II группы, при средней оценке по W.H.

Harris – 52,3±1,7 балла, а в I группе – 42,9±1,5 балла, что соответствует неудовлетворительному результату (Р0,001).

На основании предоперационного изучения рентгенограмм, данных полученных при помощи компьютерной томографии, измерения глубины и толщины дна вертлужной впадины нами отмечено разное взаимоотношение сочленяющихся костей.

I тип – рентгенанатомическое взаимоотношение костей, образующих фиброзноанкилозированный сустав, не нарушено. Головка бедренной кости центрирована во впадине, её субхондральная пластинка сохранена на большем протяжении. Толщина дна вертлужной впадины в среднем составляет 9,2±0,7 мм, глубина – 23,1±0,6 мм. Суставная щель прослеживается не на всем протяжении. При костном анкилозировании, помимо вышеперечисленных признаков, имеются участки перехода костной структуры между сочленяющими поверхностями головки бедренной кости и вертлужной впадины. Такой тип назван нормопластическим.

Во II типе, помимо вышеописанных признаков, имеются значительные костные остеофиты по краю суставных поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины, местами сливающиеся между собой.

Края вертлужной впадины гипертрофированы. Сохраняется центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине или отмечается ее незначительное смещение кнаружи. Толщина дна вертлужной впадины в среднем увеличена до 18,3±0,9 мм, глубина – до 21,4±0,8 мм. При костноанкилозированном суставе суставная щель не визуализируется, возможно внесуставное анкилозирование за счет массивной оссификации мягких тканей.

Такой тип назван гиперпластическим.

III тип – головка бедренной кости уменьшена, деформирована.

Имеющийся дефицит вертлужного компонента проявляется скошенностью и недоразвитием краев вертлужной впадины, уменьшением ее глубины в среднем до 15,3±0,3 мм, утолщением дна – до 20,7±0,4 мм. Возможна различная степень дислокации головки бедренной кости от подвывиха до вывиха. Костное анкилозирование диагностируется при переходе костной структуры бедренной кости в тело или крыло подвздошной кости. Такой тип назван гипопластическим.

IV тип – имеется истончение дна вертлужной впадины (до 4,3±0, мм) при значительной её глубине (33,5±1,4 мм). Возможно пролабирование головки бедренной кости в полость малого таза за линию terminalis. Отмечаются умеренно выраженные костные остеофиты по краю вертлужной впадины, охватывающие головку в виде удавки. Такой тип назван протрузионным.

Таким образом, установлены 4 анатомо-рентгенологических типа анкилоза: нормопластический (I тип), гиперпластический (II тип), гипопластический (III тип) и протрузионный (IV тип), из которых наиболее часто встречающимися являются II (25,8%) и III типы (47,4%).

Денситометрическое исследование показало, что в области анкилозированного тазобедренного сустава нормальные значения минеральной плотности костной ткани получены только у 15 (34,9%) пациентов I группы и 20 (37,0%) пациентов II группы; средний показатель составил -0,4±0, SD. Показатель минеральной плотности костной ткани соответствующий остеопении в I и II группах, выявлен у 19 (44,2%) и 28 (51,9%) больных соответственно, при среднем показателе – -1,7±0,04 SD. Остеопороз – (20,9%) человек I группы и 6 (11,1%) человек II группы, среднее значение – -2,6±0,05 SD. Полученные данные свидетельствуют о нарушении упругоэластических свойств костной ткани у пациентов с анкилозом тазобедренного сустава.

При электронейромиографическом (ЭНМГ) исследовании пациентов показатели были значительно сниженными в обеих группах, больше – на стороне анкилозированного тазобедренного сустава с сопутствующим поражением мотонейронов спинного мозга на уровне L5-S1, развитием радикуло- и миелорадикулопатий. В среднем показатель М-ответа пациентов I группы по бедренному нерву был снижен до 76,5%, по большеберцовому нерву – до 50%, по малоберцовому нерву – до 55,1% от показателей нормы.

Во II группе — до 56,7%, 29,7% и 55,1% соответственно.

При проведении биомеханического исследования отмечено, что в обеих группах больных ведущим видом функциональной патологии является статическая функция. Средний показатель симметричности вертикальной позы стояния у пациентов I группы превышал значения нормы в 7,7 раза, во II группе – в 12,2 раза (Р0,05); статичность позы соответственно в 2,5 и 3,2 раза (Р0,05) и как следствие увеличение площади опоры – в 5,31 и 10,5 раза (Р0,001). Однако ходьба и ее динамический компонент на фоне несколько сниженного коэффициента ритмичности (I группа – 0,72, II группа – 0,79) оставались в значительной степени компенсированными и близкими к норме.

Таким образом, при клиническом, биомеханическом и нейрофизиологическом обследованиях пациентов с анкилозом тазобедренного сустава выявлено неудовлетворительное анатомо-функциональное состояние нижних конечностей по показателям шкалы W.H. Harris (42,9±1,5% – в I группе и 52,3±1,7% – во II группе от нормы).

Глава IV. Методология тотального эндопротезирования при анкилозе тазобедренного сустава. Методология лечения пациентов с анкилозом тазобедренного сустава методикой тотального эндопротезирования предложена на основе изучения анатомо-функционального состояния нижних конечностей с этапным послеоперационным восстановительным лечением, включающим медикаментозную и функциональную терапию.

Выбор хирургического доступа осуществлялся в зависимости от рубцового перерождения и необходимости мобилизации мягких тканей. В I группе пациентов передненаружный доступ был нами использован в (74,4%) случаях, задненаружный – в 11 (25,6%) случаях. Во II группе – в (48,1%) и 28 (51,9%) случаях соответственно. Для разделения анкилозированного сустава нами был разработан способ фигурной остеотомии (патент РФпо заявке №5/14), исключающий образование дефектов костной ткани вследствие чрезмерной резекции.

Имплантация и выбор конструкции были обусловлены имеющимся взаимоотношением костей бедренного и тазового компонентов анкилозированного сустава в соответствии с разработанной классификацией анкилозов тазобедренного сустава.

Предпочтение при выборе имплантата мы отдавали бесцементным конструкциям, что диктуется концепцией максимального сохранения костной массы в связи с «ожидаемыми» ревизионными вмешательствами. При I и II типах преимущественно использовались чашки «press-fit» фиксации со стандартным вкладышем, при III и IV типах – ввинчивающие чашки с вариантами костной пластики. В связи с методикой использования костной пластики считаем целесообразным выделить:

«объемную» костную пластику – для восполнения полостных и краевых дефектов. При этом трансплантат не несет опорную функцию и возможна его установка после получения надежной фиксации компонента эндопротеза.

«опорную» костную пластику – для восполнения преимущественно краевых дефектов в наиболее нагружаемых зонах кости, его установка предшествует имплантации компонента; требуются плотный контакт и надежная фиксация с материнским костным ложем для ожидаемой перестройки. Стабильность первичной фиксации компонента практически определяется надежностью фиксации трансплантата.

У молодых пациентов мы старались расширить показания для применения бесцементных чашек с «press-fit» типом фиксации. Использование предложенного нами способа (пат.Рос. Федерация, №8/14) обеспечивает укрепление наиболее нагружаемых поверхностей вертлужной впадины, создание надежной опоры и достаточной первичной фиксации ацетабулярного компонента бесцементного типа, создавая условия для вторичной остеоинтеграции.

При недостаточности глубины и значительных дефектах области вертлужной впадины нами был разработан способ костной аутопластики (пат. №Рос. Федерация, №0/14). Дальнейшее динамическое наблюдение показало, что в сроки до 5 лет отмечаются полная остеоинтеграция трансплантата, отсутствие зон резорбции с сохранением стабильности вертлужного компонента. В случае протрузионного дефекта тазовой кости нами разработана и утверждена Министерством здравоохранения Российской Федерации новая медицинская технология пластики дефекта дна вертлужной впадины (Жадёнов И.И. и соавт., 2009).

Проведенный анализ способов установки ацетабулярного компонента эндопротеза при различных анатомо-рентгенологических взаимоотношениях в зависимости от дефицита костной ткани и полученных результатов позволил рекомендовать методологию выбора типа бесцементной установки ацетабулярного компонента эндопротеза (табл. 1), которую мы использовали во всех наших наблюдениях.

Выбор установки ацетабулярного компонента эндопротеза и варианта костной пластики у пациентов с анкилозом тазобедренного сустава анкилоза Примечание: ПП – бесцементный полнопрофильный компонент с фиксацией типа «press-fit»; НП – бесцементный низкопрофильный компонент с фиксацией типа «press-fit»; ВЧ – бесцементная чашка с фиксацией за счет имеющихся витков резьбы; Ш – использование дополнительной фиксации шурупом; УК – укрепляющая конструкция типа Muller ring или Burch-Schneider cup; СВ – стандартный вкладыш; АВ – антирелюксационный вкладыш; КПоп – костная пластика опорная; КПоб – костная пластика объемная; «–» отсутствие наблюдений.

Глава V. Сравнительный анализ результатов тотального эндопротезирования у пациентов с анкилозом тазобедренного сустава. Сроки наблюдения за пациентами I группы составили от 9 до 86 месяцев (в среднем 44,3±2,9 мес.), за пациентами II группы – от 6 до 82 месяцев (в среднем 39,8±2,6 мес.). Среднее время операции в I группе составило 94,9±3,2 мин., во IIгруппе – 113,8±4,1 мин. (Р0,001).Средняя суммарная кровопотеря (интраоперационной и послеоперационной по дренажу в течение первых суток) у пациентов I группы составила 437,5±41,8 мл, во II группе — 613,3±44,2 мл (Р0,01). Срок госпитализации пациентов I группы составил 12,2±0,6 дня, II группы — 17,4±0,7 дня (Р0,001).

В послеоперационном периоде средняя амплитуда активных движений у пациентов I группы составила: сгибание / разгибание – 98,6±1,5°/0°/13,7±0,6°; отведение / приведение – 27,6±0,8°/0°/25,4±0,9°; ротация наружная / внутренняя – 5,8±0,8°/0°/27,5±0,7°. Средняя амплитуда пассивных движений в данной группе составила: сгибание / разгибание – 115,6±0,6°/0°/15,7±0,4°; отведение / приведение – 34,8±0,4°/0°/37,3±0,3°; ротация наружная / внутренняя – 32,7±0,4°/0°/35,1±0,4°.

Амплитуда активных движений у пациентов II группы в среднем составила: сгибание / разгибание 79,6±2,3°/0°/8,3±0,7°; отведение / приведение ротация наружная / внутренняя 19,6±0,7°/0°/23,3±0,6°. Средняя амплитуда пассивных движений в данной группе составила: сгибание / разгибание – 98,5±2,1°/0°/12,7±0,7°; отведение / приведение – 29,3±0,6°/0°/31,7±0,8°; ротация наружная / внутренняя – 32,5±0,6°/0°/29,7±0,7°.

Необходимо отметить, что в целом средний балл по W.H. Harris (1969) в обеих группах (I группа – 84,4±2,7 балла, II группа – 70,6±2,4 балла) соответствовал хорошим результатам, причем в I группе превышал дооперационный уровень в 2 раза, а во второй – в 1,4 (Р0,001).Такой результат по оценочным категориям шкалы W.H. Harris (1969) может быть расценен как хороший, а снижение функционального состояния у пациентов II группы в 1,2 раза обусловлено исходным анатомо-функциональным состоянием нижних конечностей.

Данные о наличии, выраженности рентгенологических признаков остеолиза вокруг чашки эндопротеза в различные сроки после операции у больных обеих групп представлены в табл. 2.

Ширина остеолиза (мм) в зонах De Lee – Charnley (De Lee G., Charnley J., 1976) Примечание: N МПКТ – нормальные показатели минеральной плотности костной ткани, по данным денситометрического исследования соответствующие Т-критерию со значением более – 1 SD; МПКТ – снижение минеральной плотности костной ткани по данным денситометрического исследования соответствующие Т-критерию со значением менее – 1 SD; МПКТ+методика – снижение минеральной плотности костной ткани по данным денситометрического исследования соответствующие Т-критерию со значением менее – 1 SD с выполнением пластики по разработанному способу (пат. РФ №); * — P0,05; ** — P0,02 — достоверность различия между показателями МПКТ и МПКТ+методика.

При сравнительном анализе полученных данных отмечается появление зоны резорбции вокруг чашки у пациентов обеих групп во всех III зонах. При этом максимальная ширина остеолиза (до 1,78±0,39 мм во II зоне De Lee – Charnley) наблюдается спустя 24 месяцев после операции, что связано с процессами перестройки костной ткани в связи с меняющимися нагрузками на сустав. У 7 (22,6%) пациентов с низким показателем минеральной плотности костной ткани и оперированным без использования разработанного способа выявлено развитие признаков асептического расшатывания чашки эндопротеза, из них 4 потребовалось выполнение ревизионного эндопротезирования.

Анализ нейрофизиологических результатов и сопоставление полученных данных с предоперационными значениями показали, что в обеих группах пациентов выявлено повышение вызванных мышечных ответов: в I группе по бедренному нерву – на 41,4%, малоберцовому и большеберцовому – на 41,9% и 24,7% соответственно. Аналогичная положительная динамика отмечена в показателях II группы больных: по бедренному нерву – на 21,1%, большеберцовому нерву – 17,5% и малоберцовому нерву – 33,4%.

При биомеханическом исследовании у пациентов I группы после операции эндопротезирования определяется положительная динамика критериев статической функции на 11,6-31,2%, кинематической – на 25,0динамической – на 4,6-16,5% (Р0,05). Во II группе статической функции на – 18,2-49,3%, кинематической – на 1,2-8,7% (Р0,05). Максимальное значение динамического компонента ходьбы в этой группе также отмечается в фазе полной опоры стопы, оставаясь неизменным после операции.

Отличные результаты мы получили у 28 (34,1%) пациентов, хорошие и удовлетворительные – у 41 (50,0%) больного, неудовлетворительные – у 13 (15,9%) человек, которые были обусловлены развившимися осложнениями в послеоперационном периоде (асептическая нестабильность компонентов эндопротеза, вывих головки эндопротеза и глубокой инфекцией области тазобедренного сустава).

Глава VI. Ошибки и осложнения. В главе проведен анализ полученных ошибок и осложнений по группам пациентов и срокам возникновения, определены их причины и даны рекомендации по способам профилактики. Частота осложнений, оказавших влияние на исход хирургического лечения, выявлена у 13 (15,9%) пациентов (вывих головки эндопротеза – 4,9% случаев; асептическая нестабильность вертлужного компонента – 8,6%, инфекционные осложнения – 2,4%). Несколько больший процент осложнений у пациентов II группы, по нашему мнению, обусловлен преимущественно анатомо-функциональными особенностями состояния области тазобедренного сустава.

1. Тяжесть анатомо-функционального состояния нижних конечностей у пациентов с анкилозом тазобедренного сустава обусловлена патогенезом его образования, анатомическим взаиморасположением сочленяющих костей, состоянием нейромышечного аппарата: при спонтанном образовании — установкой конечности в порочном положении до 65,1% случаев;

укорочением конечности – до 41,8%; снижением биоэлектрической активности мышц на 50,0-75,6%, а при артродезировании – на 20,4%, 74,1%, 29,7-56,7% соответственно, и как следствие, выраженным нарушением статической, кинематической и динамической функций, что определяет снижение функциональности анкилозированной конечности до 42,9±1,5% в I группе и 52,3±1,7% – во II группе, по W.H. Harris (1969).

2. Разработана классификация анкилозов тазобедренного сустава, основанная на четырех анатомо-рентгенологических типах (нормопластический, гипопластический, гиперпластический, протрузионный), которая позволяет полноценно интерпретировать выраженность патологии, осуществлять детальное планирование методологии предстоящего оперативного вмешательства с учетом индивидуальных особенностей пациента, а также выбрать оптимальную хирургическую тактику.

3. Усовершенствована хирургическая техника тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при анкилозах тазобедренного сустава (патенты РФ №№;;), позволяющая до 100% использовать бесцементную фиксацию компонентов эндопротеза за счет реконструкции вертлужной впадины и улучшений условий остеоинтеграции.

4. В отдаленные сроки наблюдения тотальное эндопротезирование при анкилозе тазобедренного сустава позволяет получить у 84,1% пациентов стойкое функциональное улучшение (отличные результаты – 34,1% случаев, хорошие и удовлетворительные – 50,0%, по W.H. Harris), увеличение амплитуды биопотенциалов мышц на 17,5-41,9%, биомеханических параметров в статике на 11,6-49,3%, кинематике – на 8,7-32,8%, динамике – 1,2-16,5% за счет восстановления функции сустава, а предложенные способы обеспечивают повышение эффективности на 17,4-22,6%.

5. Осложнения после тотального эндопротезирования анкилозированного сустава достигают 15,9% (вывих головки эндопротеза – 4,9% случаев, асептическая нестабильность вертлужного компонента – 8,6%, инфекционные осложнения – 2,4%) и обусловлены преимущественно анатомо-функциональными особенностями состояния области тазобедренного сустава.

Практические рекомендации 1. При формулировке основного диагноза, с целью расширения интранозальной характеристики заболевания, целесообразно внести дополнение с указанием типа анкилоза, согласно предложенной анатоморентгенологической классификации, что позволит детально интерпретировать имеющуюся патологию и обеспечить оптимальное планирование предстоящего хирургического вмешательства.

2. При анкилозе тазобедренного сустава мобилизующую операцию тотального эндопротезирования целесообразно планировать с соблюдением разработанного комплекса лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах, что сократит сроки пребывания в стационаре и снизит экономические затраты на лечение данной тяжелой категории пациентов.

3. Применение разработанной методологии тотального эндопротезирования у пациентов с анкилозом тазобедренного сустава (патенты РФ;;) позволит расширить показания к применению конструкций бесцементного типа фиксации «press-fit».

4. В послеоперационном периоде рекомендуется осуществлять электронейромиографическое и биомеханическое исследования пациентов в динамике, которые позволят скорректировать восстановительное лечение путем целенаправленного проведения медикаментозной и физиофункциональной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Результаты тотального эндопротезирования у больных с анкилозами тазобедренного сустава / А.С. Летов, М.В. Гиркало, К.С. Юсупов [и др.] // Аспирантские чтения: материалы межрегион. конф. — Вып. III. — Саратов:

Изд-во СГМУ, 2009. — C. 98-99.

2. Интраоперационная пластика мягких тканей при эндопротезировании тазобедренного сустава / Р.К. Абдулнасыров, А.В. Нам, А.С. Летов [и др.] // Мат-лы IX съезда травматологов-ортопедов России: в 3 т. — Саратов, 2010. — Т. I. — С. 303.

3. Тотальное эндопротезирование при анкилозах тазобедренного сустава / А.С.Летов, Н.Х. Бахтеева, О.Ю. Воскресенский [и др.] // Мат-лы IX съезда травматологов-ортопедов России: в 3 т. — Саратов, 2010. — Т. II. — С.

4. Тотальное эндопротезирование при диспластическом коксартрозе / К.С. Юсупов, Н.Х. Бахтеева, О.Ю. Воскресенский, А.С. Летов // Мат-лы IX съезда травматологов-ортопедов России: в 3 т. — Саратов, 2010. — Т.II. — С.

5. Преимущества и недостатки заднелатерального доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава / Р.К. Абдулнасыров, А.С. Летов, Д.А. Марков [и др.] // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и вертебрологии (исследования молодых ученых): мат-лы науч.-практ. конф.

6. Хирургическое лечение пациентов с анкилозами тазобедренного сустава / А.С.Летов, Н.Х. Бахтеева, О.Ю. Воскресенский [и др.] // Вестник Тамбов. ун-та. Серия: естественные и технические науки.. — Т. 15. Вып. 5. — С..

7. Хирургическая реабилитация больных с анкилозами тазобедренных суставов / А.С. Летов, Н.Х. Бахтеева, Д.А. Марков [и др.] // Вестник Тамбов. ун-та. Серия: естественные и технические науки.. — Т. 16. Вып. 5. — С..

8. Использование заднелатерального доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава / Р.К. Абдулнасыров, С.И. Киреев, А.С. Летов [и др.] // Травматология жне ортопедия.. — № 2 (20). — С. 134.

9. Особенности тотального эндопротезирования при анкилозе тазобедренного сустава / А.С.Летов, М.В Гиркало, Р.К. Абдулнасыров, А.М.

Имамов // Травматология жне ортопедия.. — № 2 (20). — С. 171.

10. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при анкилозах / А.С. Летов, М.В. Гиркало, Д.А. Марков [и др.] // Илизаровские чтения: мат-лы науч.-практ. конф. с междунар. участ., посв. 90-летию со дня рожд. акад. Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова; 40-летию РНЦ «ВТО». — Курган, 2011. — С..

11. Особенности интраоперационной пластики мягких тканей при эндопротезировании тазобедренного сустава / Р.К. Абдулнасыров, Д.А.

Марков, А.С. Летов [и др.] // Илизаровские чтения: материалы науч.-практ.

конф. с междунар. участ., посв. 90-летию со дня рожд. акад. Г.А. Илизарова, 90-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО». — Курган, 2011. — С.

12. Биомеханическая и нейрофизиологическая оценка эффективности методики тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / А.С.

Летов, Н.Х. Бахтеева, Д.А. Марков [и др.] // Вестник Тамбов. ун-та. Серия:

естественные и технические науки.. — Т. 17. — Вып. 5. — С..

Изобретения 1. Пат.Российская Федерация, МПК А 61 В 17/56. Способ артропластики вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава / Летов А.С., Воскресенский О.Ю., Марков Д.А., Юсупов К.С.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». — №/14; заявл. 06.07.09; опубл. 20.08.10. — Бюл. № 23.

2. Пат.Российская Федерация, МПК А 61 В 17/56. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах и посттравматических дефектах вертлужной впадины / Летов А.С., Воскресенский О.Ю., Бахтеева Н.Х., Юсупов К.С., Марков Д.А., Гиркало М.В., Абдулнасыров Р.К.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное бюджетное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. — №0/14; заявл.

17.02.11; опубл. 27.05.12. — Бюл. № 15.

3. Пат.Российская Федерация, МПК А 61 В 17/56. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при костном анкилозе / Летов А.С., Воскресенский О.Ю., Бахтеева Н.Х., Юсупов К.С., Марков Д.А., Гиркало М.В., Абдулнасыров Р.К.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. — №5/14; заявл. от 30.05.11; опубл. 10.09.12. — Бюл. № 25.

Подписано к печати Объём – 1 печ. л. Тираж 100.

Заказ № Отпечатано в типографии по адресу:

«БАЛАЯН МАРИНА МУРАДОВНА ВЛИЯНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Владикавказ –Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Осетинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения. »

«Андросова Ольга Геннадьевна Влияние дигидрокверцетина на перекисное окисление липидов при холодовом воздействии (экспериментальное исследование) 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Владивосток – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения. »

«. Ярбеков Рустам Раимкулович Современные подходы к хирургическому лечению больных ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением сонных артерий (14.00.44 – сердечно — сосудистая хирургия) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 г. Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Доктор медицинских наук, профессор Пирцхалаишвили Зураб. »

«ТАРАСОВ Михаил Алексеевич АНАЛИЗ ЭПИЗООТОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ОЧАГОВ ОПАСНЫХ ЗООНОЗНЫХ ИНФЕКЦИЙ ВИРУСНОЙ И БАКТЕРИАЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ 14.02.02 — эпидемиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Саратов – 2012 Работа выполнена в Федеральном казенном учреждении здравоохранения Российский научно-исследовательский противочумный институт Микроб Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия. »

«ХАЧАТРЯН ЛИАНА ТОРНИКОВНА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ 14.00.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВАРабота выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии при ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научный руководитель – профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, заведующий гинекологическим отделением. »

«КОНДРАКОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ И ЕЁ ОПТИМИЗАЦИЯ В РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ Специальность: 14.01.14 – стоматология 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж-2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет. »

«Алыев Шамистан Алы оглы ПРОФИЛАКТИКА СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ БАРЬЕРНОГО ПРЕПАРАТА (экспериментально-клиническое исследование) 14.01.01. – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук КазаньРабота выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Федерального. »

«Калиновская Ирина Ивановна Оптимизация организации родовспоможения в условиях мегаполиса 14.01.01 акушерство и гинекология 14.02.03 общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена на кафедре организации здравоохранения с курсом медицинской статистики и информатики Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России и. »

«БОТВИНЬЕВА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА ИММУНОРЕГУЛЯТОРНЫЕ БЕЛКИ И ЦИТОКИНЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ НА ФОНЕ НОСИТЕЛЬСТВА АНТИТЕЛ К CHLAMYDIA TRACHOMATIS 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва — 2014 год Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства. »

«ТЕТЕЛЮТИН АНТОН ОЛЕГОВИЧ КОМПЛЕКСНОЕ МЕДИКО — СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЗОНЕ ХРАНЕНИЯ И УНИЧТОЖЕНИЯ ХИМИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ижевская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и. »

«ШАМХАЛОВ МАГОМЕД МУРТАЗАЛИЕВИЧ ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ И ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА 14.00.30 – эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 г. Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора Научный руководитель : доктор медицинских. »

«Березкина Ирина Викторовна ОПТИМИЗАЦИЯ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО КАРИЕСА ЗУБОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЦИФРОВЫХ МЕТОДОВ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ 14.01.14 — Стоматология 14.01.13 — Лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург • 2010 Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Федерального. »

«САЛАСЮК Алла Сергеевна ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У МУЖЧИН 14.01.04 Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор. »

«Коровина Татьяна Ивановна Клинико-инструментальная оценка эффективности последовательной эрадикационной терапии у больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Helicobacter pylori 14.01.04 – Внутренние болезни (мед. наук и) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва –Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования. »

«. ПЛАХОВА ВИКТОРИЯ ВАЛЕРЬЕВНА ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ДЕТСКОЙ КАРДИОХИРУРГИИ: ДИАГНОСТИКА СЛОЖНЫХ И РЕДКИХ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, В АСПЕКТЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Лучевая диагностика, лучевая терапия – 14.01.13 Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011. Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН (директор – д.м.н. академик РАМН Л.А. Бокерия). »

«Шурупова Ирина Владимировна ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ 14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.05 — кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011 Диссертация выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. »

«Артюкова Марина Михайловна ИССЛЕДОВАНИЕ РАЗДЕЛЬНЫХ И СОЧЕТАННЫХ ЭФФЕКТОВ АКТОВЕГИНА, ИНФЕЗОЛА И МЕКСИДОЛА ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО И ЛИПИДНОГО ОБМЕНА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ 14.00.25 — фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Старая Купавна – 2007 Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии и функциональной диагностики с курсом эндокринологии ГОУВПО Мордовский государственный. »

«ПОПОВ Михаил Юрьевич АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ОБОСТРЕНИЯ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИИ: ОПТИМИЗАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ГАЛОПЕРИДОЛА Специальность: 14.01.06 – психиатрия Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2012 Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева Научный консультант : Козловский Владимир Леонидович доктор медицинских наук Официальные оппоненты : Егоров. »

«СОЛОВЬЁВ Андрей Георгиевич РОЛЬ АНГИОТЕНЗИНА И ЦИТОКИНОВ В РАЗВИТИИ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И ЭФФЕКТЫ АНТИЦИТОКИНОВОЙ ТЕРАПИИ 14.00.36 – Аллергология и иммунология 14.00.25 – Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учной степени кандидата медицинских наук. Санкт-ПетербургРабота выполнена в Государственном Учреждении Научно-исследовательский институт Экспериментальной медицины Российской Академии Медицинских Наук. »

«УДК:.617.5. ЯКУБОВ Жахонгир Баходирович ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИМОЗГОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ НЕТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ 14.00.28 — Нейрохирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ташкент 2005 Работа выполнена в Республиканском научном центре нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики. »

Источник: http://diss.seluk.ru/av-meditsina/totalnoe-endoprotezirovanie-pri-ankiloze-tazobedrennogo-sustava.php