Бурсооментостомия это

Панкреонекроз операция, период после хирургического лечения



Лечение третьей фазы данного заболевания проводят хирургическим методом, а вот при первых двух фазах проводить или не проводить операцию — мнения хирургов противоречивы.

Оглавление:

Часть врачей рекомендуют ранние операции в виде абдоминизации поджелудочной железы, лапаротомии и удаление поражённой клетчатки. Другие считают такой метод лечения неоправданно рискованным и рекомендуют проводить его после консервативной терапии.

Так или иначе, показаниями к хирургическому лечению будут наличие гнойных изменений и неэффективность консервативной терапии. Большинство современных хирургов, проводящих операцию панкреонекроза, разделяют все проводимые хирургические вмешательства на:

  • Экстренные – те, которые выполняют в течении первых суток поле госпитализации пациента. Такие вмешательства не должны носить неоправданно большого радикального характера из-за риска непереносимости со стороны больного. В основном такими операциями являются оментобурсостомия, дренаж сальниковой сумки, вывод эксудата, лапаротомия. При проведении этих вмешательств, стоит адекватно оценивать шанс выживаемости для больного панкреонекрозом, поскольку смертность при дренаже сальниковой сумки доходит до 50%, а при оментобурсостомии — до 25%.
  • Срочные операции проводятся в случае, если консервативная терапия на протяжении трёх суток показала себя неэффективной и заболевание продолжает прогрессировать. Смертность при проведении этих операций более, чем в два раза ниже смертности от экстренной хирургии и почти в три раза ниже, чем у этих же манипуляций, проведённых на поздних сроках лечения панкреонекроза.
  • Поздние операции панкреонекроза. К поздним хирургическим вмешательствам относят те, которые проводятся после двух недель от возникновения заболевания у пациентов. Показанием к проведению такого вмешательства является прогрессирование заболевания, несмотря на адекватное консервативное лечение.

Основная проблема хирургического лечения больных панкреонекрозом — это не реабилитация после операции и не выполнение больным рекомендаций врача. Дело не в питании по строгой диете, а разные трактовки и представления врачей о целесообразности, характере и сроках операционных вмешательств, а также отсутствие разработки такой единой последовательности действий хирургов, которая позволила бы снизить смертность больных после операции панкреонекроза.

Панкреонекроз после операции

В послеоперационный период больные панкреонекрозом поджелудочной железы нуждаются в детальном и длительном наблюдении специалистов. У них могут появиться осложнения в виде свищей, кист, которые нуждаются в повторном хирургическом вмешательстве. Также достаточно высок процент возникновения сахарного диабета, поэтому необходимо наблюдение эндокринолога и прием препаратов для регуляции сахара в крови. Больной должен находится на постоянном диспансерном учете и проходить обследование каждые полгода. Оно включает лабораторные анализы, УЗИ, рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.



Абсолютно необходимым условием считается строгая диета. Лечебное питание начинается перед операцией. Больному запрещается употребление любой пищи и вместо нее в кровь вводится состав с жирами, аминокислотами и глюкозой. После операции такое же питание продолжается на протяжении пяти дней. Затем разрешается прием настойки шиповника — до 4-х стаканов в сутки. Если в физическом состоянии больного не наблюдается ухудшения, назначается строгая диета без соли и жиров. Постепенно ассортимент продуктов может быть расширен. Однако однозначно исключены жаренные, жирные, острые продукты, алкоголь и переедание.

В меню после операции при панкреонекрозе входят сухари, подсушенная выпечка и несладкое печенье.

Разрешаются нежирная рыба, мясо в отварном, тушенном и протертом виде.

Исключены жирные, наваристые бульоны.

Благоприятно употребление спелых и мягких фруктов, кроме винограда, а также свежие соки, несладкий чай и компот.



Желательно есть нежирный творог и кисломолочные продукты.

Соль в рационе должна присутствовать в количестве 2 гр в сутки, сливочное и подсолнечное масло — до 10 гр исключительно в составе блюд.

Источник: http://zhkt.guru/pankreonekroz/simptomy-prichiny/operaciya-posle

способ профилактики кишечных свищей при этапном лечении панкреонекроза

Измайлов Сергей Геннадьевич (RU),

Богданов Сергей Николаевич (RU),



Рябков Максим Георгиевич (RU)

Изобретение относится к медицине и может быть применимо для профилактики кишечных свищей при этапном лечении панкреонекроза. Лапаротомию производят бисубкостальным разрезом на уровне реберной дуги в проекции правого угла ободочной кишки, поджелудочной железы и левого угла ободочной кишки. После санации парапанкреатической области и создания оментобурсостомы на поверхность поперечной ободочной кишки, прилежащую к ране, укладывают пластины синтетического раневого покрытия «Allevyn non adhesive». Способ позволяет уменьшить риск распространения инфекции на нижележащие отделы брюшной полости, уменьшить риск развития некрозов кишки. 1 пр., 4 ил.

Рисунки к патенту РФ

Изобретение относится к медицине, а именно к способам хирургического лечения панкреонекроза.

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в лечении панкреонекроза, наряду с общей тенденцией увеличения числа больных с панкреатитом отмечается рост числа больных с деструктивными формами, количество которых составляет не менее 15-20% [1,2]. При инфицированных формах панкреонекроза летальность достигает 80% [3].

Оментобурсостомия — преднамеренное оставление открытой лапаротомной раны как доступа (через открытую сальниковую сумку) к поджелудочной железе — в настоящее время стандарт лечения инфицированного панкреонекроза в клинических ситуациях, которые требуют плановых санаций парапанкреатической области или декомпрессии при интраабдоминальной гипертензии.

Синтетические материалы давно и широко применяют в абдоминальной хирургии для лечения внутрибрюшной инфекции. Д.Н.Кавкало с соавт. (1990) обобщили результаты лечения 33 больных с перитонитом методом управляемой лапаростомии с использованием сорбентов — карбосерикса и аэросила двуокиси кремния. М.А.Кацадзе с соавт. (2000) в лечении больных с панкреонекрозом применили поперечную лапаростомию с использованием полимерных пленок и региональной полостной сорбции сорбентом — полифепаном, что позволило снизить летальность при гнойном парапанкреатите с 53,6 до 29,7%.



В настоящее время для хирургического лечения панкреонекроза применяется способ, наиболее близкий по технической сущности к предлагаемому нами изобретению и взятый нами за прототип — оментобурсостомия (бурсооментостомия, панкреатобурсооментостомия), при которой оперативное вмешательство включает следующие этапы: верхнесрединная лапаротомия, продольное рассечение желудочно-ободочной связки с доступом к поджелудочной железе через сальниковую сумку, некрэктомия, санация поджелудочной железы и парапанкреатической области. После этого формируют вход в оментобурсостому: из верхней части рассеченной желудочно-ободочной связки формируют складку-дупликатуру, которую подшивают к задней стенке начального отдела двенадцатиперстной кишки и желудка, тем самым закрывая сальниковое отверстие. Из нижней части рассеченной желудочно-ободочной связки также формируют складку-дупликатуру, которую подшивают к париетальной брюшине на 1-2 см ниже нижнего края поджелудочной железы. Верхний и нижний края сформированных складок-дупликатур подшивают к краям кожи лапаротомной раны [4].

Однако данный способ формирования оментобурсостомы имеет существенный недостаток:

1) длина желудочно-ободочной связки в большинстве случаев составляет 5-8 см и очень редко достигает 12 см (5), при этом ширина поперечно-ободочной кишки в большинстве случаев колеблется в пределах 4-9 см (6), а в состоянии пареза, развивающегося на фоне панкреонекроза, диаметр кишки значительно увеличивается. При формировании оментобурсостомы традиционным способом длина верхней и нижней части рассеченной желудочно-ободочной связки составляет от 2,5 до (редко) 6 см, а создание складок-дупликатур укорачивает стенки оментобурсостомы до 1,25-3 см.

Таким образом, анализ анатомических соотношений и практический опыт свидетельствуют о том, что попытки наложения оментобурсостомы по методике, взятой нами за прототип, в большинстве случаев невыполнимы или сопряжены с избыточной травматизацией и натяжением тканей в области фиксации складок дупликатуры из-за недостаточной длины дупликатур связки по отношению к ширине ободочной кишки (1,25-3 см и 4-9 см соответственно).

Недостаток данной методики наложения оментобурсостомы устранен в способе, заключающемся в следующем [7]: верхне-срединная лапаротомия, продольное рассечение желудочно-ободочной связки с доступом к поджелудочной железе через сальниковую сумку, некрэктомия, санация поджелудочной железы и парапанкреатической области, тампонирование сальниковой сумки, подшивание верхней и нижней частей желудочно-ободочной связки (без создания дупликатуры) к краям лапаротомной раны. Однако данный способ также имеет существенные недостатки:



1) нижней стенкой оментобурсостомы непосредственно является стенка поперечной ободочной кишки и лоскут желудочно-ободочной связки, фиксированный к краю лапаротомной раны, что в условиях многократных санаций парапанкреатической области и смены тампонов в сальниковой сумке значительно увеличивает риск повреждения кишечной стенки, формирования кишечных свищей и распространения инфекции на нижележащие отделы брюшной полости;

2) продольная срединная лапаротомия не позволяет расширить разрез вправо или влево при выявлении очагов деструкции в параколической клетчатке «печеночного» или «селезеночного» углов ободочной кишки, а при необходимости повторной санации всегда требует разведения раны по всей длине независимо от локализации и обширности зоны санации (вся парапанкреатическая клетчатка, только правая или только левая параколическая клетчатка и т.д.).

Цель изобретения — улучшение результатов хирургического лечения больных с панкреонекрозом путем уменьшения риска развития свищей поперечной ободочной кишки и вторичного инфицирования брюшной полости.

Поставленная цель достигается тем, что лапаротомию производят бисубкостальным разрезом на уровне реберной дуги в проекции правого угла ободочной кишки, поджелудочной железы и левого угла ободочной кишки, а после санации парапанкреатической области и создания оментобурсостомы на поверхность поперечной ободочной кишки, прилежащую к ране, укладывают пластины синтетического раневого покрытия «Allevyn non adhesive».

Технический результат применения способа достигается тем, что бисубкостальный поперечный разрез передней брюшной стенки выполняется в проекции правого угла ободочной кишки, поджелудочной железы и левого угла ободочной кишки, что позволяет осуществлять доступ к любому отделу поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки изолированно или ко всем отделам сразу и тем самым снижать травматичность повторных санаций за счет неполного локального разведения раны в проекции любого участка парапанкреатической и параколической клетчатки. Укрытие поверхности поперечной ободочной кишки пластинами раневого покрытия «Allevyn non adhesive» позволяет избежать контактных некрозов кишки и формирования перфораций стенки кишки и кишечных свищей за счет свойств данного раневого покрытия, описанных производителем и установленных в результате экспериментального исследования.

Раневое покрытие «Allevyn non adhesive» (компания «Smith and Nephew», Великобритания) — это неадгезивная гидроячеистая полиуретановая повязка, которая имеет трехслойную структуру, состоящую из неприлипающего перфорированного внутреннего слоя, непосредственно контактирующего с раневой поверхностью; центрального гидроячеистого слоя, обладающего высокой абсорбционной способностью, и наружного пленочного водонепроницаемого покрытия. Отсутствие адгезивного компонента позволяет применять повязку на легко ранимых тканевых поверхностях. В настоящее время данное раневое покрытие в соответствии с рекомендациями производителя широко применяется для лечения гранулирующих и экссудирующих ран, пролежней, трофических венозных язв, диабетических стоп, малигнизированных язв и т.д. [8], при этом данных о его применении для защиты поверхности кишки при панкреонекрозе нет.

Во время операции производят поперечный бисубкостальный разрез передней брюшной стенки, находящийся в проекции правого угла ободочной кишки, поджелудочной железы и левого угла ободочной кишки, что позволяет снижать травматичность повторных санаций за счет неполного локального разведения раны в проекции любого участка парапанкреатической и параколической клетчатки, а после санации парапанкреатической области и создания оментобурсостомы на поверхность поперечной ободочной кишки, прилежащую к ране, укладывают пластины синтетического раневого покрытия «Allevyn non adhesive», что позволяет избежать контактных некрозов кишки и формирования перфораций стенки кишки и кишечных свищей.

Способ поясняется фотографиями. На фиг.1 представлен этап лапаротомии — бисубкостальный поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки. На фиг.2 представлен этап операции: после формирования оментобурсостомы на прилежащую к ране поверхность поперечной ободочной кишки наложены пластины «Allevyn non adhesive».

Способ осуществляют следующим образом. Во время операции по поводу панкреонекроза производят поперечную бисубкостальную лапаротомию — 1 (фиг.1, фиг.2), вскрытие сальниковой сумки, мобилизацию правого и/или левого изгибов ободочной кишки, секвествэктомию некрозов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, тампонирование зоны некрозов. После этого на поверхность поперечной ободочной кишки — 2, прилежащую к сальниковой сумке и ране, укладывают пластины раневого покрытия "Allevyn non adhesive" — 3 так, чтобы они закрывали всю поверхность от париетальной брюшины сальниковой сумки до кожи лапаротомной раны. При каждой программированной релапаротомии производят удаление тампонов и протекторных пластин, санацию гнойно-некротической полости, секвестрэктомию вакуумированием с последующим повторным тампонированием и протекторной защитой петель кишечника. Указанный способ оментобурсостомии позволяет резко снизить уровень формирования кишечных свищей, которые очень часто возникают при открытом методе хирургического лечения больных панкреонекрозом и повторных программных лапаротомиях.

С целью определения оптимального синтетического материала для осуществления барьерной функции при формировании оментобурсостомы на 18 беспородных собаках проведено экспериментальное исследование свойств полупроницаемых материалов, широко применяемых для отграничения воспалительного процесса, в том числе официнальных раневых покрытий, производящихся компанией «Smith and Nephew»: 1 — "перчаточная" резина с марлевым тампоном внутри (тампон Пенроуза); 2 — силиконовая полупроницаемая мембрана, используемая в стоматологии и выпускаемая фирмой «Медсил»; 3 — гидрогель, созданный на основе поливинилпиролидона в учебно-научном центре «Биоматериалы» Российского химико-технологического университета им. Д.И.Менделеева; 4 — углеродный тканевой сорбент; 5 — раневое покрытие «Carbonet»; 6 — раневое покрытие «Allevyn cavity»; 7 — раневое покрытие «Allevyn non adhesive». В результате экспериментального исследования установлено, что наименее выраженные воспалительно-деструктивные изменения стенки кишечника выявлены при применении раневого покрытия "Allevyn non adhesive ". Полученные данные позволили обоснованно применять этот материал в клинической практике при лечении пациентов с панкреонекрозом.



С 2005 по 2010 г.г. оперировано 60 пациентов с инфицированным панкреонекрозом:

— у 48 пациентов с распространенными формами инфицированного панкреонекроза, осложненного у 22 (45,8%) флегмоной забрюшинной клетчатки, использован «открытый» метод хирургического вмешательства, включающий этапные программные релапаротомии. Эти пациенты составили контрольную группу в сравнительном исследовании частоты возникновения толстокишечных свищей при различных методиках формирования лапаростомы при инфицированном панкреонекрозе;

— у 12 пациентов применен предложенный способ профилактики кишечных свищей при хирургическом лечении панкреонекроза.

Проведен сравнительный анализ результатов лечения этих больных с результатами лечения пациентов, у которых в оперативном пособии применялся традиционный способ наложения оментобурсостомы (n=48, контрольная группа). В контрольной группе частота формирования толстокишечных свищей — 10,4% (5 пациентов), в основной — 0; вторичный перитонит при традиционном способе наложения оментобурсостомы — 2,1% (1 пациент), в основной группе — 0.

Больной Б., 36 лет (и.б. 6779), госпитализирован 10.07.2010 г. с клинической картиной инфицированного панкреонекроза. При осмотре — состояние тяжелое. Температура тела 38,7°С. ЧДД — 16/мин, АД 140/90 мм рт.ст., пульсуд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот правильной формы, умеренно равномерно вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в левом подреберье, где пальпируется плотный, неподвижный, без четких границ инфильтрат 17×15 см, нижним полюсом опускающийся до верхнего края левой подвздошной кости. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Мейо-Робсона положительный. Стул скудный, обычного цвета и консистенции. Мочеиспускание в норме.



УЗИ брюшной полости от 10.07.10 г.: поджелудочная железа (ПЖ) увеличена (размеры: головка — 39 мм, тело — 31 мм, хвост — 46 мм). Контуры неровные, размытые, структура неоднородная диффузно, пониженной эхогенности, с наличием в области хвоста зоны деструкции и разрежения. Свободной жидкости в остальных отделах брюшной полости на момент осмотра не выявлено. КТ брюшной полости от 13.07.10 г.: КТ — картина деструктивного панкреатита. Гепатомегалия. Двусторонний малый гидроторакс. По сравнению с представленными результатами предыдущего КТ-исследования — без существенной динамики.

Клинический диагноз: основное заболевание — субтотальный смешанный стерильный панкреонекроз. Инфильтрат (некроз?) забрюшинной клетчатки слева. Двухсторонний гидроторакс. Осложнения — сепсис. Респираторный дистресс-синдром от 22.07.10 г. Гнойный трахеобронхит. Сопутствующие заболевания: анемия смешанного генеза средней степени тяжести.

Несмотря на проводимую терапию, сохранялась гектическая лихорадка, ухудшался местный статус, отмечена отрицательная динамика по данным УЗИ (фиг.3) (инфильтрат в области хвоста ПЖ распространился на зону головки, стал гипоэхогенным, появился жидкостной компонент с пузырьками воздуха) — 4.

19.07.10 г. выполнена операция: бисубкостальная лапаротомия, частичная мобилизация ПЖ, мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки с вскрытием забрюшинного пространства слева, санация, тампонирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства тампонами с левомеколем с защитой ободочной кишки и петель тонкой кишки пластинами "Allevyn non adhesive" (фиг.4).

В течение последующих санационных релапаротомий (22.07.10, 26.07.10, 30.07.10, 02.08.10, 05.08.10, 09.08.10. и 12.08.10) состояние пациента постепенно стабилизировалось: пациент вернулся к спонтанному дыханию, улучшился местный статус — исчез воспалительный инфильтрат в области головки железы. При каждой релапаротомий кишечник отграничивали от сальниковой сумки пластинами "Allevyn non adhesive", что позволило избежать развития кишечных свищей. Окончательно брюшная полость ушита вертикальными матрацными швами Донатти. При выписке 17.09.2010 г. общее состояние удовлетворительное. Осмотрен через 2 месяца — жалоб не предъявляет.



Таким образом, применение синтетического материала "Allevyn non adhesive" в качестве протекторного материала, защищающего серозную оболочку кишечника от контакта с марлевыми тампонами, позволяет избежать травматического воздействия тампонов на стенку кишечника и предупредить образование в ней некрозов и перфораций.

1. Кубышкин В.А. Панкреонекроз // Анн. хир. гепатол. 2000. Т.5. № 2. С.67-68.

2. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. М.: Изд-во МИА. 2008.

3. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. 2-е изд. М.: Бином-пресс. 2004.

4. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1996, с..



5. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. Хирургическая анатомия желудка //http://www.medkursor.ru/biblioteka/atlas /hanatum/9302.html.

6. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. Под ред. М.Г.Привеса. — М.: Медицина, 1974, с 274.

7. МедДиагностикФарм. Перевязочные средства. Повязки из пеноматериала «Allevyn» http://medpharm.ru/allevyn.non-adhesive.htm.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ профилактики кишечных свищей при этапном лечении панкреонекроза, заключающийся в лапаротомии, рассечении желудочно-ободочной связки и отграничении ободочной кишки и нижележащих отделов брюшной полости от сальниковой сумки, отличающийся тем, что лапаротомию производят бисубкостальным разрезом на уровне реберной дуги в проекции правого угла ободочной кишки, поджелудочной железы и левого угла ободочной кишки, а после санации парапанкреатической области и создания оментобурсостомы на поверхность поперечной ободочной кишки, прилежащую к ране, укладывают пластины синтетического раневого покрытия «Allevyn non adhesive».

Источник: http://www.freepatent.ru/patents/



Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Оментобурсостомия в хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза

Оглавление диссертации Ховалыг, Вячеслав Товарищтаевич :: 2004 :: Москва

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА И. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

2.1. Клиническая характеристика больных панкреонекрозом.

2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.2.1. Клиническое обследование.



2.2.2. Лабораторная диагностика.

2.2.3. Рентгенографическое исследование.

2.2.4. Ультразвуковое исследование.

2.2.5. Эндоскопические методы.

2.2.6. Лапароскопическая диагностика.



2.2.7. Компьютерная томография.

2.2.8. Бактериологическая диагностика.

2.2.8.1. Метод газовой хроматографии и масс-спектрометрии.

2.2.9. Морфологические исследования.

ГЛАВА III. РОЛЬ АЭРОБНОЙ И АНАЭРОБНОЙ



НЕКЛОСТРИДИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ В ИНФИЦИРОВАНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА.

3.1. Исследование аэробной микрофлоры при инфицированном панкреонекрозе.

3.2. Микробиологическая характеристика и диагностика анаэробной неклостридиальной инфекции.

3.2.1. Исследование анаэробной неклостридиальной микрофлоры.

ГЛАВА IV. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ



4.1. Диагностика панкреонекроза.

4.2. Прогноз течения инфицированного панкреонекроза.

4.3. Показания к хирургическому лечению больных панкреонекрозом.

4.4. Хирургическое лечение больных инфицированным панкреонекрозом.

4.4.1. Методики хирургических вмешательств.



4.4.2. Результаты хирургического лечения инфицированного панкреонекроза.

Введение диссертации по теме «Хирургия», Ховалыг, Вячеслав Товарищтаевич, автореферат

Один из самых сложных и проблемных вопросов неотложной хирургии органов брюшной полости — лечение больных острым деструктивным панкреатитом, что обусловлено значительным ростом заболеваемости, дискуссионными вопросами хирургической тактики и лечения, самой высокой летальностью (12-87%) среди всех ургентных хирургических заболеваний [36, 37, 42, 60-62, 81, 99, 100, 112, 130, 136, 140, 188, 190].

У 40-70% больных панкреонекрозом (ПН) происходит инфицирование очагов некротической деструкции [30, 42,]. Именно эта категория больных представляет наиболее проблемную в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах группу больных [98, 99, 152, 136, 138, 140, 189, 194].

Наиболее частыми причинами высокой летальности при ПН являются поздняя диагностика различных осложнений, а также выбор неадекватного лечения [40, 42, 60, 65, 77]. В свою очередь, одной из причин этого является отсутствие единой классификации осложнений панкреонекроза, как в фазе токсемии, так и в фазе гнойно-некротических осложнений. Также нет единого подхода к трактовке распространенности ПН, которая позволила бы объективно оценить тяжесть состояния больного и прогноз заболевания.

Наличие гнойных осложнений ПН бесспорно является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Однако в выборе методов дренирующих оперативных вмешательств в забрюшинном пространстве и вариантов тактики хирургического лечения при инфицированном ПН единого мнения у хирургов нет.



Учитывая вышеизложенное определены цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты лечения больных с инфицированным панкреонекрозом (ИПН) и его осложнениями разработав оптимальную тактику и методики хирургического лечения.

1. Изучить роль анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ) в развитии септических осложнений панкреонекроза и особенности течения раневого процесса с помощью газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии.

2. Определить показания и оптимальные сроки оперативного лечения у больных с инфицированным панкреонекрозом.

3. Найти наиболее адекватные оперативные доступы, обеспечивающие максимальную экспозицию и позволяющие выполнить мобилизацию поджелудочной железы и дренирование очагов деструкции в забрюшинной клетчатке.


4. Определить показания и сроки выполнения программных санационных релапаротомий при хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза. Уточнить наиболее оптимальные методы дренирования их выполнения.

5. Провести сравнительный анализ результатов традиционного хирургического лечения панкреонекроза и метода «открытого живота».

Изучена значимость различных клинических, лабораторных и специальных методов исследований для прогнозирования течения панкреатита и развития постнекротических гнойных осложнений.

Определена роль анаэробной неклостридиальной инфекции в развитии инфицированного панкреонекроза. Доказано, что динамическое исследование уровня ЛЖК и токсических метаболитов в тканях позволяет контролировать эффективность лечебных мероприятий и определяет прогноз заболевания.

Обоснована целесообразность ранних хирургических вмешательств при обширном некрозе поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.

Определено место традиционных методов хирургического лечения и метода «открытого живота» в проблеме лечения постнекротических гнойных осложнений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке.



Предложены технические аспекты формирования оментобурсосом и ведения больных методом «открытого живота».

Определены характерные особенности клинического течения ИПН в зависимости от его клинико-морфологической формы и факторы, влияющие на прогноз заболевания, что имеет важное значение для улучшения качества диагностики и выбора тактики хирургического лечения ИПН.

Методом газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии определена роль АНИ и аэробно-анаэробных ассоциаций в инфицировании очагов некроза при деструктивном панкреатите, что позволило обосновать тактику "открытого живота" при хирургическом лечении деструктивного панкреатита. Разработанный нами хроматографический показатель панкреонекроза показал свою прогностическую значимость в течение раневого процесса при ИПН. Прогностически благоприятными были значения XIШН более 2,0 у.е., а неблагоприятный прогноз течения раневого процесса выявлен при значениях ХППН ниже 1,5 у.е.

Полученные нами данные свидетельствуют о необходимости широкого обнажения забрюшинного пространства при его инфицировании АНИ для адекватной санации и использование открытых методов дренирующих операций. Применение мини-доступов и закрытое дренирование очагов парапанкреатической деструкции нецелесообразно, т.к. это противоречит современным воззрениям о лечении АНИ мягких тканей.

На основании оценки эффективности различных методов оперативных вмешательств разработана оптимальная тактика хирургического лечения больных ИПН, включающая проведение этапных ревизий и санаций забрюшинного пространства в сочетании с методом «открытого живота».

Внедрение в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в работу клиники общей хирургии педиатрического факультета РГМУ, хирургических отделений городской клинической больницы № 4 г. Москвы, Республиканской больницы № 1 г. Кызыл.

Основные положения диссертации доложены на: IX научно-практической конференции «Неотложная помощь в клинических условиях». — Мытищи (2001 г.); на научно-практической конференции, посвящ. 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. — С. Петербург (2001 г.); на Международном конгрессе хирургов. -Петрозаводск (2002 г., 2004 г.); на межрегиональной конференции. -Ярославль — Москва (2003 г.); на объединенной конференции сотрудников кафедры общей хирургии педиатрического факультета и сотрудников хирургических отделений городской клинической больницы № 4 г. Москвы (2003 г.).

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 2 статьи в центральных медицинских журналах.

Внедрение в практику.

Разработанная хирургическая тактика лечения больных ИПН, включающая проведение этапных ревизий и санаций забрюшинного пространства в сочетании с методом «открытого живота» внедрена в практику городской клинической больницы № 4 г. Москвы и Республиканской больницы № 1 г. Кызыл.

Источник: http://medical-diss.com/medicina/omentobursostomiya-v-hirurgicheskom-lechenii-infitsirovannogo-pankreonekroza

Способ профилактики инфекционных абдоминальных осложнений при панкреонекрозе

Владельцы патента RU:

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для формирования оментобурсостомы и профилактики инфекционных осложнений при панкреонекрозе. Производят поперечный разрез передней брюшной стенки на уровне реберной дуги в проекции верхнего края ободочной кишки. Линию разреза кожи в средней трети выполняют дугообразной, выгнутой вверх до мечевидного отростка. Линию разреза мышечно-апоневротического слоя в боковых третях раны производят непосредственно под разрезом кожи, а в средней трети раны делают дугообразно выгнутым вниз. Для создания «окна» оментобурсостомы дугообразный выступ мышечно-апоневротического слоя фиксируют к верхнему краю кожной раны. Для отграничения ободочной кишки и брюшной полости от сальниковой сумки погружают дугообразный кожный лоскут над поперечной ободочной кишкой в сальниковую сумку и фиксируют швами к брыжейке поперечной ободочной кишки. Способ позволяет уменьшить риск развития свищей поперечной ободочной кишки. 2 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к способам хирургического лечения панкреонекроза.

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в лечении панкреонекроза, наряду с общей тенденцией увеличения числа больных с панкреатитом отмечается рост числа больных с деструктивными формами, количество которых составляет не менее 15-20% (1, 2). При инфицированных формах панкреонекроза летальность достигает 80% (3).

Оментобурсостомия — преднамеренное оставление открытой лапаротомной раны, как доступа (через открытую сальниковую сумку) к поджелудочной железе — в настоящее время стандарт лечения инфицированного панкреонекроза в клинических ситуациях, которые требуют плановых санаций парапанкреатической области или декомпрессии при интраабдоминальной гипертензии.

В настоящее время для хирургического лечения панкреонекроза применяются разные способы оментобурсостомии. Например, Оментобурсостомия (бурсооментостомия, панкреатобурсооментостомия), при которой оперативное вмешательство включает следующие этапы: верхнесрединная лапаротомия, продольное рассечение желудочно-ободочной связки с доступом к поджелудочной железе через сальниковую сумку, некрэктомия, санация поджелудочной железы и парапанкреатической области. После этого формируют вход в оментобурсостому: из верхней части рассеченной желудочно-ободочной связки формируют складку-дупликатуру, которую подшивают к задней стенке начального отдела двенадцатиперстной кишки и желудка, тем самым закрывая сальниковое отверстие. Из нижней части рассеченной желудочно-ободочной связки также формируют складку-дупликатуру, которую подшивают к париетальной брюшине на 1-2 см ниже нижнего края поджелудочной железы. Верхний и нижний края сформированных складок-дупликатур подшивают к краям кожи лапаротомной раны (4).

Однако данный способ формирования оментобурсостомы имеет существенный недостаток:

длина желудочно-ободочной связки в большинстве случаев составляет 5-8 см и очень редко достигает 12 см (5), при этом ширина поперечно-ободочной кишки в большинстве случаев колеблется в пределах 4-9 см (6), а в состоянии пареза, развивающегося на фоне панкреонекроза, диаметр кишки значительно увеличивается. При формировании оментобурсостомы традиционным способом длина верхней и нижней части рассеченной желудочно-ободочной связки составляет от 2,5 до (редко) 6 см, а создание складок-дупликатур укорачивает стенки оментобурсостомы до 1,25-3 см.

Таким образом, анализ анатомических соотношений и практический опыт свидетельствуют о том, что попытки наложения оментобурсостомы по данному способу в большинстве случаев невыполнимы или сопряжены с избыточной травматизацией и натяжением тканей в области фиксации складок дупликатуры из-за недостаточной длины дупликатур связки по отношению к ширине ободочной кишки (1,25-3 см и 4-9 см, соответственно).

Недостаток описанного способа наложения оментобурсостомы устранен в способе, взятом нами за прототип и заключающемся в следующем (7): верхне-срединная лапаротомия, продольное рассечение желудочно-ободочной связки с доступом к поджелудочной железе через сальниковую сумку, некрэктомия, санация поджелудочной железы и парапанкреатической области, тампонирование сальниковой сумки, подшивание верхней и нижней частей желудочно-ободочной связки (без создания дупликатуры) к краям лапаротомной раны. Однако данный способ также имеет существенные недостатки:

1) нижней стенкой оментобурсостомы непосредственно является стенка поперечной ободочной кишки и лоскут желудочно-ободочной связки, фиксированный к краю лапаротомной раны, что в условиях многократных санаций парапанкреатической области и смены тампонов в сальниковой сумке значительно увеличивает риск повреждения кишечной стенки, формирования кишечных свищей и распространения инфекции на нижележащие отделы брюшной полости;

2) продольная срединная лапаротомия не позволяет расширить разрез вправо или влево при выявлении очагов деструкции в параколической клетчатке «печеночного» или «селезеночного» углов ободочной кишки, а при необходимости повторной санации всегда требует разведения раны по всей длине независимо от локализации и обширности зоны санации (вся парапанкреатическая клетчатка, только правая или только левая параколическая клетчатка и т.д.);

3) края лапаротомной раны и стенки оментобурсостомы сразу после операции самопроизвольно сближаются, а в более поздние сроки сформированное «окно» еще более сужается из-за развития грануляций, что ухудшает условия для оттока экссудата и эвакуации секвестров, делает более травматичным доступ к поджелудочной железе при этапных санациях парапанкреатической области и замене тампонов.

Цель изобретения — улучшение результатов хирургического лечения больных с панкреонекрозом путем уменьшения риска развития свищей поперечной ободочной кишки и вторичного инфицирования брюшной полости.

Поставленная цель достигается тем, что во время операции производится поперечный разрез передней брюшной стенки, причем линия разреза кожи в средней трети имеет дугообразный вид, выгнутый вверх, а линия разреза мышечно-апоневротического слоя имеет дугообразный вид, выгнутый вниз; для создания «окна» оментобурсостомы дугообразный выступ мышечно-апоневротического слоя фиксируют к верхнему краю кожной раны, а для отграничения ободочной кишки и брюшной полости от сальниковой сумки кожный лоскут погружают над поперечной ободочной кишкой в сальниковую сумку и фиксируют швами к брыжейке поперечной ободочной кишки.

Способ осуществляют следующим образом. Во время операции по поводу панкреонекроза производят поперечную лапаротомию на уровне линии реберных дуг (фиг.1) в проекции верхнего края ободочной кишки — 2. При этом разрез кожи и подкожной клетчатки в средней трети раны делают дугообразно вынутым вверх до мечевидного отростка — 1. Дугообразный кожный лоскут отсепаровывают и отводят вниз — 5. Разрез мышечно-апоневротического слоя в боковых третях раны производят непосредственно под разрезом кожи — 3, а в средней трети раны делают дугообразно выгнутым вниз — 4, причем изгибы разреза должны находиться медиальнее середины прямых мышц живота — 6 для исключения пересечения снабжающего их сосудисто-нервного пучка.

После доступа в брюшную полость, поперечного рассечения желудочно-ободочной связки, некрэктомии, секвестрэктомии, санации парапанкреатической области, при наличии показаний к этапным санациям парапанкреатической области формируют оментобурсостому. Верхнюю часть рассеченной желудочно-ободочной связки подшивают к париетальной брюшине брюшной стенки (фиг.2). На следующем этапе операции дугообразный выступ мышечно-апоневротического слоя верхнего края раны фиксируют к верхнему краю кожной раны — 8, формируя тем самым зияющий доступ в сальниковую сумку. Для создания барьера между сальниковой сумкой и ниже лежащими отделами брюшной полости, а также для предотвращения травматизации поперечной ободочной кишки при манипуляциях в сальниковой сумке на завершающем этапе наложения оментобурсостомы дугообразный кожный лоскут — 7, сформированный во время лапаротомии, погружают в сальниковую сумку над верхней стенкой ободочной кишки и фиксируют узловыми швами к брыжейке поперечной ободочной кишки.

Создание дополнительного аутодермального барьера между инфицированной сальниковой сумкой с одной стороны и ободочной кишкой и нижележащими отделами брюшной полости с другой стороны позволяет исключить контакт поперечной ободочной кишки с экссудатом и тампонами, находящимися в сальниковой сумке и, тем самым значительно снизить риск развития контактных повреждений и свищей ободочной кишки. При этом нижележащие отделы брюшной полости также приобретают дополнительный барьер для источника инфекции, что уменьшает вероятность ее распространения и развития вторичного перитонита. Подшивание дугообразного лоскута средней трети разреза мышечно-апоневротического слоя к верхнему краю кожной раны при этом создает зияющий прямой свободный доступ в сальниковую сумку и, тем самым, обеспечивает условия для эффективных малотравматичных повторных санаций парапанкреатической области.

В 2011 г. оперировано 2 пациента с панкреонекрозом с применением разработанного способа формирования оментобурсостомы. В обоих случаях достигнуты все поставленные цели: методом этапных санаций парапанкреатическое пространство санировано, интраоперационных и послеоперационных осложнений, в том числе формирования кишечных свищей и вторичного инфицирования брюшной полости, не зафиксировано.

Клинический пример. Пациентка А. (и.б. 1779), госпитализирована 11.02.2011 г. с клинической картиной инфицированного панкреонекроза. При осмотре — состояние тяжелое. Температура тела 37,8°C, ЧДД — 18/мин, АД 110/80 мм рт.ст., пульсуд/мин, ритмичный. Живот правильной формы, в левом подреберье пальпируется, плотный, неподвижный, без четких границ инфильтрат 10×12 см. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Мейо-Робсона положительный.

УЗИ брюшной полости от 12.02.2011 г.: поджелудочная железа увеличена (размеры: головка — 39 мм, тело — 31 мм, хвост — 46 мм). Контуры неровные, размытые, структура неоднородная диффузно, пониженной эхогенности, с наличием в области хвоста зоны деструкции и разряжения. Свободной жидкости в остальных отделах брюшной полости не выявлено.

Несмотря на проводимую терапию, сохранялась гектическая лихорадка, ухудшался местный статус, отмечена отрицательная динамика по данным УЗИ (инфильтрат в области хвоста поджелудочной железы распространился на зону головки, стал гипоэхогенным, в парапанкреатической клетчатке появились гипоэхогенные жидкостные включения с пузырьками воздуха).

Клинический диагноз: основное заболевание — субтотальный смешанный инфицированный панкреонекроз. Инфильтрат забрюшинной клетчатки. Осложнения — абдоминальный сепсис. Сопутствующие заболевания: системный атеросклероз, гипертоническая болезнь.

19.02.2011 г. выполнена операция: поперечная дугообразная лапаротомия, вскрытие, санация, тампонирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства тампонами с левомеколем с защитой ободочной кишки дугообразным кожным лоскутом.

В течение последующих 3-х санаций сальниковой сумки состояние пациентки постепенно стабилизировалось: купировались признаки системной воспалительной реакции, улучшился местный статус — исчез воспалительный инфильтрат в области головки железы. Во время санаций сальниковой сумки, смены тампонов травматизации и контакта ободочной кишки с инородными телами не происходило, так как поверхность кишки была укрыта кожным лоскутом. 21.03.2011 г. после купирования гнойного воспаления в парапанкреатической области кожный лоскут под местной анестезией отсепарован, удален, края раны сопоставлены и ушиты. Нагноения раны, воспалительного или иного повреждения кожи, кишечных свищей, других местных осложнений не зафиксировано.

Таким образом, создание дополнительного аутодермального барьера между инфицированной сальниковой сумкой с одной стороны и ободочной кишкой и нижележащими отделами брюшной полости с другой стороны, позволяет уменьшить риск развития вторичного перитонита и свищей поперечной ободочной кишки, а подшивание дугообразного лоскута средней трети разреза мышечно-апоневротического слоя к верхнему краю кожной раны при этом создает зияющий прямой свободный доступ в сальниковую сумку для малотравматичных повторных санаций парапанкреатической области.

1. Кубышкин В.А. Панкреонекроз // Анн. хир. гепатол. 2000. Т.5. №2. С.67-68.

2. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. М.: Изд-во МИА. 2008.

3. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С. В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. 2-е изд. М.: Бином-пресс. 2004.

4. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Руководство для врачей. — М. Медицина, 1996. с..

5. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. Хирургическая анатомия желудка // http: //www.medkursor.ru/biblioteka/atlas/hanatum/9302.html.

6. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. Под редакцией М.Г. Привеса. — М.: Медицина, 1974. с 274.

7. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B.C. Савельева. — М., Издательство «Триада-Х», 2005, с.410.

Способ формирования оментобурсостомы и профилактики инфекционных осложнений при панкреонекрозе, заключающийся в поперечной лапаротомии, рассечении желудочно-ободочной связки и отграничении ободочной кишки и нижележащих отделов брюшной полости от сальниковой сумки местными тканями, отличающийся тем, что поперечный разрез передней брюшной стенки производят на уровне реберной дуги в проекции верхнего края ободочной кишки, линию разреза кожи в средней трети выполняют дугообразной, выгнутой вверх до мечевидного отростка, линию разреза мышечно-апоневротического слоя в боковых третях раны производят непосредственно под разрезом кожи, а в средней трети раны делают дугообразно выгнутым вниз, для создания «окна» оментобурсостомы дугообразный выступ мышечно-апоневротического слоя фиксируют к верхнему краю кожной раны, а для отграничения ободочной кишки и брюшной полости от сальниковой сумки погружают дугообразный кожный лоскут над поперечной ободочной кишкой в сальниковую сумку и фиксируют швами к брыжейке поперечной ободочной кишки.

Источник: http://www.findpatent.ru/patent/249/.html

Руководство по лечению острого панкреатита

(Великобритания, согласительная конференция 1998 год)

Считается, что если за 2 дня диагноз острого панкреатита не был поставлен, то врач не выполнил свои функции.

Всем пациентам в обязательном порядке должно проводиться УЗИ, при необходимости лапароскопия, в некоторых случаях ангиография. КТГ или MRT является золотым стандартом в диагностике острого панкреатита и должно проводиться всем больным с подозрением на него.

Лапароскопия является простым и надежным диагностическим методом.

Абсолютные признаки панкреонекроза:

  1. бляшки стеатонекроза на сальнике, брюшине
  2. имбибиция малого и большого сальника, желудочно-ободочной связки, забрюшинной клетчатки
  3. геморрагический выпот в свободной брюшной полости

Все остальные признаки:

  1. гиперемия брюшины верхних этажей брюшной полости
  2. отек малого и большого сальника, желудочно-ободочной связки и круглой связки печени
  3. оттеснение желудка кпереди
  4. растянутый желчный пузырь без признаков воспаления
  5. вздутые кишки

лишь косвенно свидетельствуют о панкреонекрозе.

Оценка тяжести состояния по шкале Ренсона:

Определяются в первые сутки от поступления:

  1. возраст старше 55 лет
  2. уровень гликемии более 10 ммоль/л
  3. лейкоцитоз болеев мм^3
  4. болевой синдром не купирующийся более суток
  5. снижение гематокрита более чем на 10%

за каждое совпадение начисляется по 1 баллу

Далее зачасов определяются:

  1. уровень АЛТ и АСТ
  2. креатинин, мочевина
  3. уровень ЛДГ
  4. рО2
  5. сывороточный кальций
  6. секвестрация жидкости

также начисляется по 1 баллу за каждое совпадение.

По сумме баллов: 3 балла и менее – легкое течение, 4-6 баллов – среднетяжелое течение, 7 баллов и выше – летальность приближается к 100% (данные Ренсона 1981 год)

  1. функциональный покой органа: постельный режим, назогастральный зонд
  2. обезболивание
  3. спазмолитики
  4. влияние на секреторную активность железы: аналоги соматостатина (сандостатин, октреатид)
  5. применение Н2 гистаминоблокаторов, антихолинергических препаратов, цитостатиков, иммунокорректоров, ангиопротекторов, ингибиторов ферментов (но есть сообщения, что это не приводит к снижению летальности).
  6. Т.к. возможна плазмопотеря и потеря жидкости, то возмещение её.
  7. антибиотикопрофилактика и терапия.
  1. перитонит
  2. ухудшение в течение 2 суток
  3. поражение жизненно важных систем органов
  4. при невозможности проведения дифференциального диагноза с другими острыми заболеваниями брюшной полости
  5. гнойные осложнения панкреонекроза

Все операции делят на:

I органосохраняющие (дренирующие)

Доступ может быть традиционным или операция выполняется из мини доступа (видео лапароскопические и лапароскоп-ассистированные, пункционные с УЗИ или рентгенонавигацией, КТ навигацией)

II резекционные операции

  1. резекция поджелудочной железы
  2. экстирпация поджелудочной железы

летальность при резекционных операциях достигает 40%.

Чаще всего выполняются:

  1. бурсооментостомия
  2. абдоминизация – дренирование ретропанкреатической клетчатки, что позволяет эвакуировать экссудат с задней поверхности железы и предупредить осложнения
  3. локальная гипотермия (используют хладоагент – 40%-ный спирт с температурой +4 0С, железа охлаждается до 25 0С)
  4. секвестрэктомия при бурсооментостомии
  5. люмбостомия

Дата добавления:8 ; просмотров: 70 | Нарушение авторских прав

Источник: http://mybiblioteka.su/.html

Оперативные вмешательства при остром панкреатите

Оценка эффективности усовершенствованного подхода к оперативным вмешательствам при остром панкреатите. Нами проведен анализ результатов обследования и лечения 18 больных, подвергнутых оперативному вмешательству по поводу панкреонекроза, находившихся на стационарном лечении в клинике госпитальной и факультетской хирургии лечебного факультета Ташкентской медицинской академии с 2000 по 2005 годы (табл. 5.12.).

Все пациенты были оперированы в сроки от 3-х до 15 дней с момента заболевания (таб. 5.13.).

В 7 (38,8%) наблюдениях панкреонекроз был выявлен интраоперационно (в 5-и случаях больной взят с предварительным диагнозом — перфорация язвы 12-перстной кишки, в 1 случае — мезентериальный тромбоз, еще в 1 — перитонит неясной этиологии).

В зависимости от характера и распространенности у 4 (22,2%) был стерильный распространенный панкреонекроз, у 3 (16,7%) — изолированный панкреатогенный абсцесс и у 11 (61,1%) — инфицированный распространенный панкреонекроз (таб. 5.14.).

Клиническая картина при поступлении характеризовалась резко выраженным болевым синдромом у всех больных, многократная рвота наблюдалась у 16 (88,8%) пациентов. У всех пациентов при поступлении была выраженная тахикардия более 100 ударов в минуту. Температура тела была повышена до 38 0 С у 4 (22,2%) больного, до 39 0 С — у 10 (55,6%) и до 40 0 С — в 3-х (16,7%) наблюдениях. В 1 (5,5%) случае температура тела была нормальной. Пациенты поступили в среднетяжелом (2-11,1%), тяжелом (12-66,7%) и крайне тяжелом (4-22,2%) состоянии.

Характер оперативных вмешательств у больных основной группы

Санация, дренирование СС.

Холецистэктомия, холангиостомия. Санация, дренирование СС.

Некроэктомия. Санация, дренирование СС.

Холецистэктомия. Холангиостомия. Некроэктомия. Санация, дренирование СС.

Лапароскопическая санация и дренирование СС

Санация, дренирование СС. Оментобурсостомия (по нашей методике)

Санация, дренирование СС. Холецистэктомия. Оментобурсостомия (по нашей методике)

Некроэктомия, санация, дренирование СС. Оментобурсостомия (по нашей методике). Вскрытые забрюшинной флегмоны.

Санация, дренирование СС. Холецистэктомия. Оментобурсостомия (по нашей методике). Вскрытие забрюшинной флегмоны.

Исходные лабораторные показатели крови характеризовались повышенным уровнем билирубина (38,7±5,4 мкмоль/л), трансаминаз (1,1±0,2 ммоль/л), лейкоцитов крови (17,9±1,3*10 9 /л), снижением общего белка (50,7±4,5 г/л).

Сроки выполнения оперативных вмешательств в зависимости от момента заболевания

Распределение больных в сравниваемых группах в зависимости от морфологической формы и распространенности ОП

Морфологическая форма и распространенность ОП

Стерильный ограниченный панкреонекроз

Стерильный распространенный панкреонекроз

Изолированный панкреатогенный абсцесс

Инфицированный распространенный панкреонекроз

Динамика изменений лабораторных показателей имела такую же тенденцию, как и в контрольной группе. Однако в основной группе эти изменения происходили более быстрыми темпами. Нормализация клинико-биохимических показателей отмечена на 5-9-е сутки. Средние показатели амилазы крови и мочи были в пределах нормальных значений. При поступлении лишь у 3 (16,6%) больных эти показатели при поступлении были выше нормы.

Уровни билирубина и лейкоцитов крови достоверно снизились от исходного уровня на 5-е сутки после операции, общего белка и мочевины — на 9 сутки соответственно. Сравнительная оценка биохимических показателей в обеих группах достоверного отличия не выявила, хотя в основной группе по всем параметрам отмечалась более выраженная положительная динамика, чем в контрольной группе (табл. 5.15).

Соответственно лабораторным показателям изменялась клиническая картина, что нашло отражение в количественной оценке тяжести состояния пациентов в сравниваемых группах. В основной группе к началу 5-х суток отмечено достоверное снижение тяжести состояния относительно исходного уровня, тогда как аналогичная картина в контрольной группе наступала на 7-е сутки. Несмотря на положительную динамику, достоверного отличия тяжести состояния между сравниваемыми группами не достигнуто.

Всем пациентам сразу же после операции проводили катетеризацию для ДВАКТ: в 12 случаях катетер установлен в ЧС, в 5 — в общую печеночную артерию, в 1 — аорту. В послеоперационном периоде в комплексе с интенсивной медикаментозной терапией проводили лаваж СС предложенным нами способом. В 6 (33,3%) наблюдениях наложена оментобурсостома в предложенной нами модификации. У 4-х (22,2%) пациентов с забрюшинной флегмоной произведено вскрытие через поясничную область слева.

В отличие от традиционной санации СС, при использовании ЭВР гипохлорита натрия происходило быстрое очищение полости как от аэробных, так и анаэробных микробов (табл. 5.16.).

Сравнительная микробиологическая оценка эффективности различных методов санации сальниковой сумки (lg КОЕ/мл)

Исходная концентрация бактерий и их спектр при различных подходах к санации СС особо не отличались. Аэробы были представлены эпидермальным и золотистым стафилококками, кишечной и синегнойной палочками, протеем. Анаэробные бактерии были представлены Pr.melaninogenica и B.fragilis (табл. 5.17).

Частота выявления различных видов микроорганизмов

Аэробные культуры (29-100%)

Анаэробные культуры (12 — 100%)

Причем в 7 (24,1%) случаях высевалась монокультура аэробов, в 3 (25,0%) — монокультура анаэробов. Ассоциация аэробов и анаэробов отмечено в 13 (31,7%) наблюдениях.

На фоне проводимой санации СС ЭВР гипохлоритом натрия отмечали резкое уменьшение концентрации анаэробных бактерий, что было обусловлено окислительным действием данного антисептика на микробную стенку бактерий. Уже к 7-м суткам удалось достичь минимального уровня роста аэробных бактерий.

Средняя продолжительность лечения в основной группе снизилась от 47,6±7,1 до 31,6±5,4 суток (t=1,796).

У 3 (16,7%) пациентов в послеоперационном периоде развился реактивный плеврит, из них в 2-х наблюдениях выполнен торакоцентез, в 2 (11,1%) случаях развилась застойная пневмония.

В 2 (11,1%) случаях развилось кровотечение из СС, остановленное консервативными мероприятиями. В 1 (5,5%) наблюдении сформировался наружный панкреатический свищ, который закрылся самостоятельно. У 6 (33,3%) больных отмечено развитие различных раневых осложнений. У 1 (5,5%) пациента в отдаленном послеоперационном периоде сформировалась киста ПЖ и послеоперационная грыжа.

Летальность составила 27,7% (5 случаев). В 4-х случаях ее причиной явилось развитие синдрома системной воспалительной реакции, в 1 случае — развитие ОИМ у больного с декомпенсированным ИБС на фоне выраженной энзимной интоксикации и острой почечно-печеночной и сердечно-сосудистой недостаточности. Следует отметить, что летальность во всех случаях наступила в течение первых 5-и дней с момента операции.

Приведенный пример ярко демонстрирует преимущества предложенной нами тактики. Дренирование, санация СС, а также усовершенствованный консервативный комплекс при панкреонекрозе является высокоэффективным методом и позволяет добиться значительного улучшения результатов лечения заболевания. Использование гипохлорита натрия, благодаря фибринолитическому свойству, способствовало более быстрому очищению СС от секвестров, что предупреждало закупоривание просвета дренажей детритом. Выраженное бактерицидное и местное стимулирующее заживление действие позволили предупредить дальнейшее прогрессирование воспалительного процесса. При этом предложенный способ оментобурсостомы позволял периодически визуально контролировать течение патологического процесса в ПЖ и адекватно осуществлять санации, что способствовало снижению продолжительности лечения.

Одним из немаловажных факторов, позволивших достичь положительных результатов, является проводимая иммунокорригирующая терапия. Как было указано при анализе результатов в контрольной группе, изучение иммунологического статуса выявило ослабление иммунной защиты организма на фоне снижения уровня Т и В-лимфоцитов. В основной группе иммунологические исследования проведены у 12 больных с различной тяжестью ОП (у 7 — при легкой степени ОП и у 5 — при тяжелой).

Сравнительные показатели иммунного статуса до и после лечения при различных степенях тяжести ОП

Источник: http://vsemed.com/dissertaczii-po-endokrinologii/124-uluchsheine-lecheniya-ostrogo-pankreatita/1334-operativnye-vmeshatelstva-pri-ostrom-pankreatite.html